了解硬性输尿管镜

输尿管镜是一种纤细的、由导光纤维、工作腔道和各种不同用途的工作配件构成的器械，直径小，长35至45厘米。输尿管镜手术是通过一细长的窥镜，经尿道、膀胱、输尿管口进入0.2至0.5cm直径的输尿管，在直视下或内窥镜摄像系统，可以很清晰地观察到输尿管内的病变，如有结石、肿瘤等，对输尿管疾病进行诊断与治疗。

输尿管镜是用于泌尿科治疗的医学设备，利用输尿管镜开展输尿管疾病的诊断、治疗，大大提高了输尿管疾病的诊断、治疗水平，缩短了患者住院时间，减少治疗费用，临床可取得满意效果。

一

输尿管镜碎石术

适应证：输尿管镜碎石术适用于：保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。

优势：

与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。手术后通常1天就可以出院了，在有些医院可以进行门诊日间手术。

与体外碎石相比，输尿管镜碎石术避免了反复多次治疗、等待排石过程长、碎石效果的不确定性等问题。

输尿管镜碎石还适用于因为严重心脑血管疾病需要服用抗凝药物的患者，通常这些患者是开放手术或体外碎石的禁忌证。

二

结石返回肾内

图1气压弹道碎石，结石移动。

图2套石篮，容易出现结石嵌顿

     应对措施：

（1） 严格选择适应症：中下段输尿管结石。上段输尿管结石极容易返回肾内，可结合体外冲击波碎石， 必要时行经皮肾镜碎石取石术；

（2） 合理的碎石方法：对于初学者，钬激光优于气压弹道；降低气压弹道探针的碎石频率，必要时， 多种方法结合使用；

（3） 调整体位，头高脚低。

（4） 调整水压，以术者能够看清视野为准。

（5） 充分利用异物钳，及早取石。

（6） 套石篮的使用（图 2）：结石通常嵌顿于输尿管狭窄处，不适宜使用套石篮直接取石。可借助套石篮固定结石，用钬激光等碎石。

三

碎石技巧

自结石边缘开始碎石（图 3），当有若干碎石块，立即取出，置于膀胱内或取出体外。边碎边取。或借助于套石篮（图 4）

四

不同部位结石的相关问题

（1） ：输尿管中下段结石，是输尿管镜碎石术的绝对适应症。尤其针对体外冲击波碎石失败的结石。结石清除率高。建议行碎石+取石术。

（2） ：上段输尿管结石，是相对适应症。适用于急性肾后性梗阻。硬性输尿管镜的缺点：结石容易返回肾内，残留率偏高。

（3） ：腰椎 3、4 段结石：结石近于输尿管中间部位，不便于输尿管镜碎石，也不利于肾镜碎石。由于输尿管活动度较大，容易出现迂曲现象，输尿管镜下碎石和取石都困难。建议采用经皮肾镜技术或切开取石术（距离体表最近）。

五

DJ管相关：

（1） 相关并发症：返流性肾盂肾炎、疼痛、感染、膀胱刺激症状、继发结石、血尿、DJ 管折断或移位（图 5）。

图 5 DJ 管折断、继发结石、返流性肾盂肾炎

（2） DJ 管留置时间：

①对于急性发病、下段小结石、手术时间<10 分钟、顺利取出、输尿管粘膜基本无损伤、输尿管无明显狭窄的，可不留置 DJ 管；

②对于轻度粘膜水肿和损伤的患者，可短期留置 1 周；

③对于结石长期刺激，并发息肉，建议留置 4-6 周；

④对于输尿管狭窄的，可考虑长期留置，定期更换。

输尿管息肉的处理：长时间结石刺激，常伴发输尿管息肉。是否需要处理伴发的息肉？存在争议。较统一的意见如下：

①输尿管切开取石术，没有针对息肉的治疗，手术疗效确切。

②细长的息肉，可以从根部切断，基底部止血，不需进一步治疗；

③对于基底部宽的息肉，不推荐与结石一期治疗，不推荐采用钬激光切除或电灼。需要仔细清除结石包裹的结石。

硬性输尿管镜检查的并发症：

硬性输尿管镜检查或碎石，极容易导致输尿管挫裂伤、迂曲、穿孔、甚至粘膜撕脱等并发症。

Ÿ 输尿管穿孔：钬激光的使用过程中，较常见。

Ÿ 输尿管断裂、撕脱：最严重并发症，需即刻改为开放性手术，可采用肾造瘘、输尿管替代、自体肾移植等。

Ÿ 输尿管狭窄：炎性或瘢痕性狭窄，需要二期手术治疗。

Ÿ 出血和感染

问题一：输尿管镜分为哪几种类型？

专家回答：输尿管镜分为硬镜和软镜，分别用于不同部位的结石。软镜镜体纤细柔软，多用于处理输尿管上段与肾中上盏结石。硬镜无法弯曲，多用于处理输尿管中下段的结石。这两种内镜在操作中原理基本一致，都是从尿道进入，经过膀胱，进入输尿管、肾脏，联合钬激光碎石取石，但软镜比硬镜技术含量高，设备昂贵，专家技术要求也高。

问题二：输尿管镜手术有什么危害？

专家回答：这是一种较为先进的结石治疗技术，只要对症实施，机构正规，操作规范，就没有危害。反之，如果患者到尚未成熟的医生、机构进行这项手术，没有大量的手术量积累，不仅取石净度受到影响，还容易损伤大血管、神经、输尿管和泌尿系统，引起输尿管撕脱、断裂、大出血、尿脓毒血症等严重后果。结石微创手术必须去正规医院，才能保证安全性和手术效果。

问题三：输尿管镜取石痛苦吗？

专家回答：输尿管镜取石完全没有患者想象那么痛苦，现在无痛医疗发展很快，不仅保障患者术中全程无痛，在术后恢复期，也能把病人的疼痛降到更低，甚至完全无痛，患者完全没有必要把结石拖大了再治，损伤肾脏健康。

本文转自微信公众号：微创科室整体解决方案