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【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

日期: 2019-07-03
浏览次数: 140


概述


子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞良性转化和增生引起而形成的肿瘤,是女性最常见的子宫良性肿瘤。子宫肌瘤常见于生育期妇女,其发病率为20%~25%。根据肌瘤生长部位分为:子宫肌瘤、子宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤;根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为:子宫肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。(如下图所示)

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

临床症状与肌瘤部位、有无变形关系密切。根据病史、体征及B超检查,即可明确诊断。子宫肌瘤的治疗以手术为主。子宫肌瘤切除术是妇科最常见的手术方式。


适应症


1.需要生育的妇女,年龄40岁以下。

2.生殖器功能正常,有生育可能者,放宽肌瘤剥除指征,可改善生育功能。

3.多发性子宫肌瘤同样肌瘤切除



禁忌症


1.怀疑肌瘤恶变者。

2.带蒂的黏膜下肌瘤。



术前准备


1.术前12小时流质饮食,术前6小时禁饮食。

2.术前12小时及术前灌肠、阴道擦洗。

3.6IU的垂体后叶素及10IU的催产素各支。


手术过程


1.麻醉


专业的麻醉师为患者进行麻醉,避免了手术为患者带来的身体及心里痛苦。

体位:有性生活者截石位,无性生活者平卧位

腹腔穿刺点:取脐部为腹腔镜放置穿刺点,取3个器械操作孔穿刺点

必要的器械和材料:双极或智能双极钳,防粘连膜。


2.打孔


将三个细细的“器械手”戳进患者的腹部。由于切口很小(0.3-1cm),降低了手术感染的机率,术 后患者也不用长时间的输入大量抗生素了


【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

腹腔镜下选择的手术穿刺口

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

在肚子上打孔


3.高清内窥镜摄像系统观察


腹腔镜手术是一种微创技术,医生通过监视器手术画面了解到腹腔内的细小的病理变化,同时利用他们手里的器械完成各种高难度的手术。

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术


4.切开子宫



以子宫壁间肌瘤切除为例:

切口选择:仔细检查肌瘤的位置,尤其注意靠近输卵管和子宫颈部位,参考术前B超或MRI检查提示。传统方法为纵行切口,而我们的经验横行切口更有其优点:①损伤神经和血管较少;②肌瘤切除后组织自然闭合,有利减少出血和缝合。对于多发肌瘤,尽量在一个切口切除肌瘤,如果肌瘤间距较远,应分别切开,两个切口间距离应在1cm以上,切口尽可能远离输卵管。对于外凸超过瘤体50%的大肌瘤可行梭形切口;为了缝合方便也可采用斜切口。


应用垂体后叶素:子宫肌瘤的血运由肌瘤包膜供应,因此减少肌瘤包膜的血供,可减少手术者的出血。①注入位置:选择好子宫切口后,穿刺针穿入肌瘤包膜进入肌瘤后略拔出穿刺针,使其位于肌瘤包膜内,注入稀释的垂体后叶素(1:100稀释液)

如下图所示:

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

注入量:根据肌瘤的大小,一点或多点注射。通畅在5~10ml即可看到肌瘤包膜颜色开始转白,以其最小量达到有效为佳。垂体后叶素可引起患者术中血压波动,有高血压病史的患者应给以特别注意。

切口的长度和深度:应用电极电凝切开肌瘤表面的浆肌层和肌瘤包膜,切口长度应与肌瘤长径相同或略小,深度达瘤体。随着肌瘤包膜的切开,肌层的回缩,部分瘤体会“挤出”或“跳出”切口。

(如下图所示)

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

5.进行子宫肌瘤的剥离


切开子宫表面,将肌瘤暴露出来,用腹腔镜操作器械将肌瘤完整地分离出来;


【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

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6.腹腔镜下的缝合


瘤体完整剥离后,冲洗子宫切口创面,检查是否出血,进行电凝止血。如肌瘤剥离创面能确切止血,可应用单层浅表缝合闭合子宫表面切口;如果创面较大且深,可将创面连续缝合封闭留腔后浆肌层缝合,缝合间距至少1cm。

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我们一直在接受的缝合方法:无论是开腹还是腹腔镜手术,都是完全闭合创面、不留死腔,2~3层缝合创面,以预防出血和激发感染。但在手术中,止血应贯穿手术的全过程,而不是缝合前,这不仅使出血大大减少,而且避免了在最后止血时电凝过多,造成组织损伤。同时多层缝合也使身体接受的缝线较多,增加机体的排异反应及切口粘连。笔者认为:只要缝合确切,缝合层数越少越好。


很多人对腹腔镜手术切除大的子宫肌瘤很是不理解,“只有不足1cm的小切口怎么能拿出5cm的肌瘤呢?”


其实这个很简单,腹腔镜有专门的手术器械可以在腹腔内将子宫肌瘤绞成条状,然后安全带出腹腔,下图就是用这种方法切除的子宫肌瘤。

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

腹腔镜手术作为微创手术的代表,能减少术后瘢痕,缩短恢复时间,极大程度减少了治疗对腹部组织的伤害,迈出了医疗史上文明很重要的一步,但我们需要清楚对于子宫内的肌瘤,腹腔镜和开腹手术一样,需要切开子宫,对子宫的仍然有伤害,术后也有造成腹腔粘连的情况。




术后常见问题


术后常见的问题,参阅以下几点:



1.腹腔镜手术以后,1-2周内可能都会有少量的阴道出血的情况,可能和举宫有关,不必太紧张,是正常现象,无需特殊处理。


2.术后当天可能仍然有疼痛的情况,您可以适量的服用口服止痛药,术后前几次例假如果仍然有疼痛,您也可以适量服用止痛药。


3.术后抗生素总体来说用1-2天就可以。


4.双侧输卵管切除了以后就不必避孕了。若是没有切除双侧输卵管,没有放曼月乐,之后需要避孕,怀孕会非常危险。


5.手术的病理结果一般是需要7天才能确定。


6.运动不受影响,不必卧床,正常活动就好。若是伤口用伤口胶封闭了,术后第1天就可以洗淋浴,若是用缝线,伤口部位需要避免水1周,拆线一般术后3天出院的时候就可以拆线,之后用创口贴保护伤口就好。


7.饮食上无特殊,建议健康多样化的饮食,避免单一食品。


8.术后一个月以后复查,不过若是外地患者,不方便回来复查就在当地医院看下也可以,主要是要看整体恢复情况,伤口愈合的情况,也需要关注病理的结果。


9.超声复查术后3个月再做就好。



常见的两种治疗方式效果对比图

【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术

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