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妇科腹腔镜手术的基本操作技能

日期: 2019-07-28
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导读

传统的开腹手术可以通过术者手的触摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认,而腹腔镜技术只能靠器械和图像辨认,缺乏手感和直视识别。所以腹腔镜手术是-种技术性比较强的操作,故对初学者而言,掌握腹腔镜手术的基本操作技能非常重要。




手术前准备




腹腔镜手术必须严格按照掌握手术的适应症及禁忌症。向患者及家属说明目前的病情,腹腔镜手术治疗的目的、腹腔镜手术的优点,理解腹腔镜手术存在着中转开股的可能。术前还必须向惠者说明有可能发生的并发症和意外。术前必须签署正式的腹腔镜手术知情同意书。


  1. 术前常规检查

    三大常规,心、肝、肾.肺功能评价,血糖、电解质、凝血功能检测,输血前检查,以及与病情相关的其他实验室及影像学检查。


  2. 术野皮肤及阴道肠道准备

    腹部皮肤准备要按常规经腹手术要求范围及方法进行手术野备皮,同时进行脐部的清洁护理。凡拟术中放置举官器或经阴道进行操作的手术,术前三天需阴道抹洗上药,进行阴道准备。-般腹腔镜手术术前当晚及手术当日分别灌肠一次, 如疑有严重的盆腔粘连,术中可能涉及肠道手术者,需要肠道准备。


  3. 手术野消毒 

    妇科腹腔镜的腹部消毒范围及方法同经腹手术。有阴道操作者,应按腹部、会阴联合手术范围消毒皮肤。在置人举宫器或经阴道进行操作的手术,必须彻底消毒外阴皮肤、阴道和宫颈管。


  4. 患者体位 

    常采用改良膀胱截石位。患者取头低臀高仰卧位,下肢向两侧外展,两腿夹角大于90°,髋关节处于半屈位置,膝关节向下屈曲90° ,使膝关节以上和腹部近于水平位,这样利于手术操作。同时,该体位便于经阴道放置举宫器举宫,且可以使腹腔脏器因重力作用自动滑向上腹部,从而充分暴露盆腔手术野。


  5. 手术人员的组合 

    腹腔镜手术的成功与否在很大程度上取决于整个手术组人员是否协调合作和共同努力。因妇科手术通常情况下为盆腔手术,实施手术者站于惠者的左侧,助手站于患者右侧,但可根据手术者的习惯而定。常采用的方式有单人单手操作法、单人双手操作法及双人单手配合操作法。



人工气腹形成



气尽管无气腹腹腔镜的适应症有所扩大,但绝大多数腔镜手术仍需要借助于人工气腹来充分暴露术野。人工气腹的成功形成是气腹腹腔镜手术成功的第一步。


1. 气腹针穿刺


(1)穿刺部位的选择:  人工气腹穿刺部位通常是安放第一个套管针的部位。由于脐部是天然的瘢痕组织,而且是全腹壁最薄、血管最少之处。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。穿刺前常规检查气腹针是否通畅、弹簧推进功能是否正常。检查下腹壁,特别是脐孔周围有无瘢痕及异常血管,结合术前B超检查提示子宫大小、盆腔肿物大小、脐周是否有肠管粘连、腹部厚度、脐耻间距等综合考虑,确定进针位置、方向及深度。如盆腔肿物太大,应选择脐上穿刺。


(2) Veress 针穿刺:穿刺时用两把巾钳钳夹提起脐孔两侧皮肤,在穿刺处切开lcm皮肤,右手穿刺时以右手腕关节接触上腹部皮肤作为支撑点,缓慢经切口将气腹针与腹壁呈90°穿刺进针,进人时有两次突破感,第一次是突破腹直肌的联合腱,第二次是突破腹膜进人腹腔。


穿刺针成功进腹的依据:

       

1)穿刺针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。


2)针头进腹后,针尾连接含生理盐水的小针筒,由于腹腔内负压,针筒内生理盐水自动缓慢进人腹腔,液平面下降。


3)穿刺针末端接上CO2导管接头,提起腹壁,压力表读数在负压范围内。


2.气腹形成


穿刺针成功进腹后接CO2充气导管,开启气腹针阀门,气体按自动气腹机的预先设定的流量达到设定的气腹压。术中观察气腹机读数判断进气是否顺畅,根据患者气腹体征(叩诊鼓音明显,肝浊音界消失)及气腹机压力判断气腹成功形成,并开始下一步手术操作。



套管针穿刺



1.置入腹腔镜套管


腹腔镜穿刺套管是进人腹腔的首枚套管,以盲穿为主。根据镜体直径,可选用5mm或10mm的套管针。当气腹压达到15mmHg时,拔出气腹针,在原穿刺点插人套管针。具体操作:巾钳提起腹壁,右手握套管针,用示指与中指夹紧套管,鱼际肌置于套管针的顶部。用掌力将套管针旋转缓慢推进.切不可用暴力或身体的力量,这点非常重要,因这个穿刺点为盲穿,腹腔镜手术并发症50%由此产生,主要是损伤脏器和血管。穿刺时套管针可垂直皮肤或稍向下腹部倾斜,一旦进人腹腔,右手旋转时阻力减小,即可停止继续穿刺。拔出套管针芯,打开套管针上的阀门开关,听到气体溢出的噗噗声,表明套管针已经进人腹腔。关闭阀门,将腹腔镜镜体接冷光源及摄像系统,经套管鞘缓慢插人,边推镜边观察,确认套管鞘完全进人腹腔后接上充气导管,打开阀门,持续充气,至气腹压稳定在15mmHg。若套管鞘未进人腹腔,抽出镜体,重新插人穿刺套管针旋转进针,至腹腔镜下套管鞘完全突破腹膜进人腹腔。


2.置入工作套管


根据手术需要选择不同规格的套管。绝大部分的操作器械直径都是5mm,少部分为10mm,故常选用5mm或10mm的套管。当通过较大的套管使用5mm器械时,可选用相应的转换器。常规选择左右下腹部相当于麦氏点处做第二、三穿刺点,必要时在下腹正中距离耻骨联合上缘三横指进行第四点穿刺。在腹腔镜透照下,在无血管区的位置切开皮肤1cm。在腹腔镜监视下,右手掌握套管针,用鱼际肌及掌力将套管针缓慢推向腹腔。当套管针穿透腹膜时,将针头斜向盆腔正中,避免损伤肠管(图1)。

妇科腹腔镜手术的基本操作技能

图1  在腹腔镜监视器下套管针穿透腹膜




腹腔镜下止血方法




腹腔镜技术的发展,离不开止血方法的改进。腹腔镜下有多种止血方法,各种方法各有特点,应根据术中需要选择不同的方法,尽量以最便捷的方法及最小的损伤达到最佳止血的目的。


1.电凝止血


1.1  单极电凝:常用于出血的凝固和组织的切割,对小的出血和渗血效果较好,也可用于粘连分离。可根据术中需要选择不同的刀头。钩形刀头可用来电切、电凝、分离组织。针形刀头用来打孔和切割组织。有些有电接头的弯钳和剪刀可以在分离切割的同时起到止血效果。单极电凝的不足之处是组织损伤大、烟雾多,故操作时应注意不要贴近输尿管、膀胱、肠管等脏器.同时要边操作边排放烟雾,保持术野清晰。电切时要稳,摆动幅度要小。


1.2  双极电凝:双极电凝时仅有浅表的组织穿透,由于双极电凝损伤较小,故可用于肠管、血管、输尿管膀胱等脏器表面的止血。由于热效应的产生,两极钳子之间的组织或血管被脱水凝固,可达到止血和闭合血管的目的,故最常使用于凝固血管。但不能同时切割,因为功率密度不能达到使组织细胞汽化的程度。


2.施夹法


主要用于闭合腹膜或中等大小血管的阻断,妇科领城可用于输卵管钳夹绝育术。有各种型号的钛夹和可吸收血管夹,可根据手术需要选用。


3.套扎法


又称腔外打结法,即在体外将线穿过推结器小孔,先打一自制线圈,经套管鞘置入腹腔,把线圈套入需结扎的组织根部,通过推结器推进并扎紧组织根部,在腹腔内再打一顺结, 剪去线尾即可(图2 ~ 图7)。最常用于腹腔镜下子宫次全切除时子官下段的套扎止血及子官双附件切除时骨盆漏斗韧带的套扎止血。


妇科腹腔镜手术的基本操作技能

4.缝合结扎法


(1)缝针进人盆腔内的方法

1.1 在腹腔镜直视下,通过工作套管穿制孔直接进人服腔。

1.2 在腹腔镜直视下,在耻骨联合上方穿制进人。(图8 图9)


妇科腹腔镜手术的基本操作技能

(2)缝合方法:

缝合时,左手用弯钳钳夹组织,右手将持针器钳夹缝针的尾部,将缝针摆成缝合的位置,使缝针的针尖星90°进针,通过右手腕旋转90°,使缝针从对侧穿出。(图10~图15)根据不同的组织对止血的要求,可选择间断缝合法、连续缝合法、连续锁边缝合及连续褥式内翻缝合等。后两种方法常用于子宫肌瘤剥除术后的创面缝合,既可以加固止血,又能使伤口创面对合整齐。


妇科腹腔镜手术的基本操作技能

(3)打结方法:(图16~图18)缝合完毕盆腔内打结法与开腹手术时止血钳打结法相同。如缝合的组织张力大(如肌瘤剥除术的创面缝合),尤其是单人双手操作时,右手持针器逆行绕缝线两圈再拉紧缝线。

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腹腔镜下组织物的取出




单纯性卵巢囊肿、积水的输卵管等可以将液体吸出,通过套管鞘将囊壁组织或输卵管取出。较硬的组织如子宫肌瘤、子宫体可用碎瘤器将其切碎后取出。炎性包块为防炎症播散、卵巢巧克力囊肿或畸胎瘤等为防破裂造成盆腹腔化学性腹膜炎等可先将组织放人标本袋内,抓钳钳夹袋口,经套管鞘将袋口拖出切口,腔外钳夹袋口,腹腔镜下指引,将袋内组织钳碎抽吸囊内液,逐渐将标本连同标本袋取出。这样既可全部取出组织,又尽量减少污染腹腔及腹壁切口的机会。LAVH术时子宫及双附件可经阴道取出。


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声明:图文来自人民卫生出版社,编者为中南大学湘雅三医院。本文重在医学知识普及,不求任何经济效益,如有侵权,及时联系我们。



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