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【腹腔镜篇】子宫次全切除术

日期: 2019-08-02
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简介

腹腔镜子宫次全切除术(laparoscope subtotal hysterectomy,LSH)是在腹腔镜下切除子宫体而保留宫颈的一种手术方式。该术式在切除已发生病变的子官体和子官内膜的同时,保留了正常的子宫颈和盆底支持组织,是一种适合于因子宫病变需要切除子宫体而又相对较年轻的女性患者的手术方式。


适应症


1.  子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫腺肌瘤,宫颈检查正常,患者要求保留宫颈。


2.  因各种原因需切除子宫,但切除宫颈有困难者。


3.  严重的慢性感染(盆腔感染性性病)。


4.  严重的子宫内膜感染。


5.  严重的子宫出血(子宫破裂、产后大出血)。


术前准备



1.  术前应对患者进行详细的妇科检查及超声检查。


2.  对不规则阴道流血及内膜增厚的患者需行宫腔镜检查及诊刮,排除内膜恶变。


3.  术前宫颈细胞学检查及阴道镜排除宫颈病变。



手术步骤及技巧


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

【腹腔镜篇】子宫次全切除术

1.患者取截石位,举宫器将子宫上举(图1)。

【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图1 放置子宫操纵器



2.将子宫上举并摆向右侧,充分展平右侧宫旁组织,血管速扎闭合系统钳夹并离断左侧了宫圆韧带(图2)、输卵管峡部(图3)及卵巢固有韧带(图4),同法处理右侧。


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图2 离断圆韧带及输卵管


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图3 切断输卵管





【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图4 切断卵巢固有韧带



3.剪开膀胱腹膜返折   


上举子宫并将宫体压向后下方,充分暴露膀胱子宫陷凹及返折腹膜,术者左手钳夹起膀胱腹膜返折,用电凝钩分离返折腹膜(图5),推膀胱至宫颈内口水平下约0.5cm处。



【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图5 分离膀胱腹膜返折


4.套扎子官下段   


分离宫旁组织至子宫静脉即止,不离断子宫血管,经10mm套管套扎线圈套人子官下段,稍微拉紧线圈,退出子宫操纵器,再次拉紧线圈,待予官体表面变成紫色,再打两个方便结(图6)。


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图6 套扎子宫下段



5.取出子官体    


术者用15~18mm碎瘤器旋转切割子宫体呈条状取出(图7)。切割时注意左手应将碎瘤器的锯齿刀置于盆腔中央,以避免损伤膀胱、直肠等脏器。


6. 加固止血  

电凝宫颈残端及宫颈管残腔止血,或再次套扎宫颈残端1~2次(图8)。


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图7 取出子宫体

7.缝合盆腹膜   

镜下连续缝合腹膜(图9),包埋创面(图10)。


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图8 再次套扎宫颈残端


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图9 缝合腹膜


【腹腔镜篇】子宫次全切除术

图10 包埋创面


8.冲洗盆腔,检查确定无出血,取出器械,排空气腹。


术中风险与防范



1.使用LigaSure切割组织时,刀头要抓紧组织,使组织保持适当张力,由此可提高切割效率,缩短手术时间,而且一次不需变切割太多组织,以免钳夹闭合的组织脱落和出血。

      

2.剪开膀胱腹膜返折时,要正确分离返折股膜与官颈和子官峡部之间的间隙,不可因担心损伤膀胱而将切口过于上移或过于贴近子官组织,否则不但操作困难,而且出血多,增加损伤机会。


3.套扎宫颈时必须确认线圈内无其他组织嵌人方可抽紧线圈,抽紧后线结最好位于宫颈左侧9点处,这样符合用力的方向,容易把线圈拉紧,而且可防止推杆与线索成角度而把线拉断。套扎后如果子宫并未出现缺血改变,不要急于旋切,应重复套扎至子宫出现明显缺血改变时方可旋切宫体,以避免引起出血。


4.腺肌病的子宫下段往往是十分坚硬的,套扎效果难以保证,旋切留下的残端稍少,线圈就容易脱落。子宫下段如果有肌瘤,旋切完肌瘤就会留下向下凹的空腔,也容易使线圈脱落,应在完全旋切完肌瘤前及时在原线圈下再套一圈。


5.碎瘤器必须在直视下进行,远离周围组织和器官,特别在碎瘤器达到子宫峡部时需更加谨慎,以防切割过多导致套扎线的滑脱出血及膀胱损伤。


6.电凝宫颈残端时尤其要注意电凝两侧宫旁血管残端和颈管内膜组织,以防术后出血或因内膜残留引起周期性出血形成血肿。



术后注意事项


1.引流尿液 

术后48小时拔除导尿管,鼓励术后早期下床活动及自行排尿。


2.预防感染  

术后一般预防性应用抗生素 24小时,已有感染征象者应酌情选用强效、广谱抗生素并延长应用时间。


3.随访  

术后1个月门诊复查,了解术后恢复情况,根据检直结果指导病人恢复正常活动、工作和性生活的时间。


4.定期随访宫颈情况


声明:图文来自人民卫生出版社,编者为中南大学湘雅三医院。本文重在医学知识普及,不求任何经济效益,如有侵权,及时联系我们。


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