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【腹腔镜篇】操作技巧之穿刺通道

日期: 2019-11-01
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腹腔镜手术的进行和操作从穿刺针穿刺腹壁向腹腔注入CO2建立气腹,到穿刺器作为腹腔镜手术中观察和操作的通道,在保证手术操作空间气腹存在的同时,并能顺利完成手术,穿刺点的选择都起着一个举足轻重的作用,今天本文就介绍些穿刺点的操作技巧。

【腹腔镜篇】操作技巧之穿刺通道


对于多种腹腔镜手术而言,通道的位置取决于大多数手术操作将要发生的腹腔内位置。通常情况下,操作术者应站于通道位置的对位。选择多入路口以维持术者较舒适的操作位置,设备应围绕腹腔内的手术操作位置呈三角形,同时最大程度减少因通道与患者身体(骨性隆起,股部)或手术台碰撞引起的限制性移动。 

根据特殊通道所需的最大设备选择大小适当的套管针。外科缝合器需要大于等于12mm的套管针,而其他特殊的手术设备需要大于等于10mm的套管针。一般而言,应尽可能使用孔径最小但仍允许安全手术操作的通道,以最大程度降低随后发生手术口疝的风险。本文总结了多种一般的腹腔镜手术的典型的通道安置,以及使用这些通道时术者和助手的角色。不同的临床医生也会根据其受到的训练、个人的偏好或患者个体的解剖学情况而选择其他通道位置。


胆囊切除术



对于急性适应证,Aurora教授使用开放式进腹技术进入腹膜腔,而对于择期手术,则使用Veress技术在脐或脐周安置5-12mm的套管针。腹腔镜从此通道进入,而其他3个5mm的通道则在直视下安置于右肋弓缘下1-2cm处(图 1)。术者于患者左侧操作,使用剑突下通道和1个肋弓下通道。术者左手操纵漏斗部来提供反向牵张力,右手通过剑突下通道使用分离钳(图 2)。助手位于患者右侧,使用右外侧通道以及脐通道。助手用左手牵拉胆囊底来暴露胆囊,右手操作镜头。 

【腹腔镜篇】操作技巧之穿刺通道

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腹腔镜胆囊手术现场


【腹腔镜篇】操作技巧之穿刺通道

图 1. 腹腔镜胆囊切除术的穿刺孔位


【腹腔镜篇】操作技巧之穿刺通道

图 2. 腹腔镜胆囊切除术 A:穿刺孔位;B:胆囊的初步拉伸;C:关键安全视野;D:胆囊动脉和胆囊管的夹持和分离;E:胆囊从肝床分离;F:取出胆囊。


另一种方法是,将一个5mm通道放置于剑突通道和脐通道的中间。在这种情况下,术者使用中线通道牵拉胆囊漏斗部,而通过剑突下通道使用分离钳(图中以红色表示)(图 3)。助手通过右外侧通道将胆囊底向头侧牵拉,而通过脐通道操作腹腔镜。


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图 3. 腹腔镜胆囊切除术的代替穿刺孔位


腹股沟疝手术


腹股沟疝修复的入路可为全腹膜外入路(totally extra-peritoneal, TEP),或可以为经腹部腹膜前入路(rans-abdominal pre-peritoneal, TAPP)。

对于TEP入路,一个大型球囊分离器通过脐周切口经腹直肌鞘进入腹膜前腹股沟间隙(图 4)。随着球囊被充气,腹膜从腹壁分离。其他的通道被安置于腹膜前位置,用于随后对疝进行修复。 


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图 4. TEP腹股沟疝修复的穿刺孔位


对于TAPP方法,入路通常通过经脐方法建立,随后的套管针安置于双侧腹直肌外侧并进入腹膜腔(图 5)。 


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图 5. TAPP腹股沟疝修复的穿刺孔位


前肠手术


腹腔镜下前肠手术包括Heller式肌切开术、裂孔疝修补术、胃食管底折叠术、胃切除术以及减肥手术(如,Roux-en-Y胃旁路术、胃囊袋术)。

Aurora教授使用Veress针技术在腹部左上象限对腹膜腔进行充气,随后通过Veress针的通道安置1个5mm通道,并安置腹腔镜。直视下安置另外4个通道(图 6)。一个5mm通道被安置于剑突下区域,用于通过腹腔镜肝牵拉器,以帮助暴露胃食道连接处。安置左、右肋弓下通道(5mm),并将另外2个通道安置于左、右肋弓下通道与脐的中间。将其中一个腹中部通道用于通过手术吻合器(12mm)、用于徒手缝合的曲针和/或特殊缝合设备,如Endo Stich(11mm)。 


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图 6. 腹腔镜前肠手术的穿刺孔位


术者站于患者右侧,经右侧通道操作分离钳和吻合器。助手站于患者左侧,左手经5mm的腹中部通道操作腹腔镜,并通过左肋弓下通道口为术者提供反向牵拉力。对于一些复杂的病例,可在左侧腹中部安置1个额外的5mm通道,以允许助手双手操作。

另一种方法是,将患者双腿分开或将患者置于低截石位(“French”体位),术者站于患者两腿之间进行操作。对于这种方法,可将较大的通道安置于患者腹部的左上象限以帮助右手缝合。对于复杂的前肠手术,可能需要增加1个额外的左腹部通道。


结肠切除术


为了进入腹膜腔,Aurora教授一般在脐部使用开放式技术进腹并放置一个5-12mm的Hasson套管针。 

右结肠切除术的通道位置与腹腔镜阑尾切除术的通道位置相似(图 7),并在上中线区域增加1个或多个5mm通道(图 8)。术者与助手均立于患者左侧。在移动难动性结肠肝曲的过程中,5mm的上腹中线通道是有用的。一旦结肠移动,就将脐通道口延伸为1个微型剖腹手术切口,并通过1个伤口保护装置进行体外肠切除术和回-结肠吻合术。此微型剖腹手术切口根据一般手术原则进行关闭。


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图 7. 腹腔镜阑尾切除术的穿刺孔位


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图 8. 腹腔镜右结肠手术的穿刺孔位


对于左半结肠切除术以及乙状结肠切除术,通道口的位置几乎为右半结肠切除术的镜像位置(图 9)。术者与助手均位于患者右侧。耻骨上通道或腹部右下象限的通道都可用于引入用来在腹膜反折位置横切乙状结肠的手术吻合器(12mm)。上腹部中线通道对于移动结肠脾曲是有用的。切除的乙状结肠可通过在脐部的微型剖腹手术移除(与右侧结肠切除术相似)、经直肠移除或经小Pfannenstiel切口移除。 


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图 9. 腹腔镜左结肠手术的穿刺孔位



脾切除术


患者取右侧卧位(60-90角),并用豆袋垫支撑。通过手术台的腰桥和肾垫可将患者的腹部过度伸展,从而打开左髂嵴与左肋弓下缘之间的间隙。 

Aurora教授建议在脐部(对于肿大的脾)或肋弓下位置(对于正常大小的脾)使用开放性进腹技术进入腹膜腔,并安置1个5-12mm的Hasson套管针(图 10)。对于脾肿大的患者,回顾术前影像学检查结果对于帮助术者确定最佳的第一通道安置位置具有巨大的价值。

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图 10. 腹腔镜脾切除术穿刺孔位


直视之下,将1个通道安置于左胁腹区域的左髂嵴与左肋弓下缘之间的腋前线处。这一通道用来通过吻合器(12mm),用于在分离完成后横切脾门血管。另外两个5mm通道被安置用于分离和提供反向牵引力。

在脾门横切及脾周附着分离之后,将脾装入通过主要通道口放入的大腹腔镜袋内,并通过分碎术移除(使用环钳挤压和撕碎)。如果脾结构的完整性对于病理学分析很重要,则另一种方法是施行微型剖腹手术。


腹壁疝修补


对于腹壁疝的修补,理想的通道安置应总是远离于疝缺损的位置,以允许充足的网状补片交叠和固定(图 11)。大缺损需要双侧通道安置。第一通道一个合理的位置位于疝位置最远象限内的外侧。至少需要1个大于等于10mm的套管针来通过补片。


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图 11. 腹壁疝修补手术的穿刺孔位



总结


不同部位不同类型不同病症的腹腔镜外科手术有不同的穿刺通道安置方法。只有根据患者的身体情况和病症特征选择最佳的安置方案才是最好的方法。


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