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【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

日期: 2020-01-12
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导读


传统胃癌手术,创伤面大,且影响美观。腹腔镜胃癌根治术具有更好的微创效果,普通腹腔镜胃癌根治术通常需要5个操作孔加辅助切口来实施手术,随着技术的发展,单孔+2孔、单孔+1孔等减孔腹腔镜胃癌根治技术逐渐出现。
单孔腹腔镜手术最早应用于卵巢手术、胆囊手术、阑尾手术等,胃癌手术因其解剖结构复杂、周围比邻关系众多、血管丰富,多用5孔腹腔镜胃癌根治术完成。而单孔+1孔完全腹腔镜下胃癌根治术,对手术技术提出了更高要求。




病例介绍


患者62岁,男性,BMI:24.1。主诉:“体检发现胃癌3个月”入院。

术前诊断:胃窦癌,TNM分期cT1N0M0。

拟行手术:“单孔+1孔”远端胃癌根治术。


单孔+1孔完全腹腔镜下胃癌根治术利用身体上唯一与生俱来的“瘢痕”——肚脐,置入操作孔,并利用左上腹引流管作为辅助操作孔进行操作,切口痛感特别轻。因脐部天然的皮肤皱褶可以遮盖切口,大大减少了患者的创伤,可达到美容效果,具有减少并发症、减轻患者痛苦、安全、康复快等特点。


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

手术步骤


1、患者均采用气管插管静脉和吸入复合全身麻醉,仰卧位,双腿分开。


2、绕脐下缘3~4 cm切口处置入单孔器械,3个通道分别作为观察孔、主刀主操作孔和助手操作孔。主操作孔位于右上腹锁骨中线肋弓下5mm-12mm Trocar。术者站在患者右侧。


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3.  悬吊肝脏


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”


4.  血管弓下3cm,进入小网膜囊,行D1或D2淋巴结清扫


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

(纳米碳染色)


5.  直线切割闭合器离断十二指肠球部


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”


6.  继续清扫淋巴结


7.  直线切割闭合器离断胃体


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”


(标本取出很方便)


8.  Roux-en-Y吻合


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

(近端空肠与远端空肠可在体外操作)


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

(远端空肠和胃的吻合在体内进行)


9.  经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置1根引流管。


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

【腹腔镜篇】“单孔+1孔”


淋巴结清扫顺序



淋巴结清扫顺序:于横结肠中部ꎬ打开胃结肠韧带,清扫 4 d、4 sb 组淋巴结。结扎并切断胃网膜右血管,清扫第 6 组淋巴结。距幽门下约 3 cm 处用直线切割闭合器离断十二指肠。切断胃右血管,清扫第 5、12 a 组淋巴结ꎮ 继续游离胃小弯侧,清扫第 1、3 组淋巴结。将胃向上翻起,离断胃左血管,并清扫第 7、8a、9、11p 组淋巴结。离断胃网膜左血管,裸化胃小弯侧及大弯侧ꎬ在距肿瘤上缘约 5 cm 处用直线切割闭合器离断胃。


消化道重建



确定切缘安全后,距屈氏韧带20 cm上提空肠,与残胃后壁行胃空肠侧侧吻合。距屈氏韧带 10 cm 的近端空肠与距吻合口 30 cm 的远端空肠行侧侧吻合,距吻合口 3 cm 处,腔镜下用无刀切割闭合器闭合输入袢肠管(下文所标识的图1)。腔镜下缝合共同开口。自单孔腹腔镜操作平台取出标本。经左上腹辅助操作孔放置文氏孔引流管 1 枚。全层缝合脐部刀口, 术后腹壁情况(下文所标识的图 2)。 手术过程中所需要的腹腔镜操作器械均为普通的腔镜器械。手术顺利完成,用时 120 min,术中出血约 30 mL。术后病理示:胃黏膜内高分化管状腺癌,病变面积约3.0 cm×2.0 cm;检出大弯侧淋巴结 11 枚,小弯侧淋巴结 9 枚,均为阴性,上下切缘均未查见癌,术后病理分期 pT1aN0M0。术后未发生剧烈疼痛、恶心、呕吐等不适症状。术后第 1 天,患者疼痛轻,可在床旁下地活动。术后第 2 天,排气后进食流质食物。术后 5~6 d,引流量明显减少。术后第 7 天拔出引流管。术后第 10 天顺利出院时腹壁外观(下文所标识的图 3)。

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图1 无刀腔镜下切割闭合器闭合输入袢肠管


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

图2 术后腹壁外观


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

图3 术后出院时腹壁外观



适合“单孔+1孔”手术的患者纳入标准:

(1)年龄18~72岁;

(2)活体组织病理学检查证实为胃腺癌;

(3)肿瘤位于胃中下部,拟行远端胃癌根治术;

(4)术前肿瘤临床分期为cT1b~T2N0~N1M0;

(5)肿瘤直径 ≤3 cm;

(7)按加速康复外科(ERAS)流程行围手术期处理。


排除既往有上腹部手术史(胆囊切除术除外)、合并其他恶性肿瘤以及体质指数≥30 kg/m2者。


【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

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【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

手术技术难点


单孔及减孔腹腔镜胃癌根治术的技术难点在于术中如何维持组织间适度的张力,要求培养主刀医师左右手间的协调配合能力,抓钳和能量器械间通过向不同方向的牵引维持适度张力。


此外,借助纱条的阻隔作用避免损伤周围组织以及提供合适的解剖空间。根据需要随时调整患者体位,利用大网膜及周围组织的重力作用,减少大网膜、横结肠肝曲和脾曲以及胰腺对视线的阻挡。腔内吻合时,食管残端、空肠开口处预置牵引线,将牵引线向直线切割吻合器插入的反向适度牵引,配合完成吻合。

优点


“单孔+1孔”利用脐周3~4cm小切口和右上腹5mmTrocar完成所有的操作,故而有腹壁的完整性破坏更少,术后疼痛更轻,更早下床活动,恢复更快,术后切口相关并发症更少,同时也更美观,住院时间缩短,对患者术后营养状态的保护更好的优点。

缺点


器械特殊、操作不便、视野受限等是该手术入路的主要制约之处。患者适应症需严格把握,而且和传统腹腔镜手术相比,仅存在减少5~10 mm trocar数目的优势,对医者的技术水平要求更高。

结语



随着人民生活水平不断提高,人们在治疗疾病的同时更希望获得完美的修复隐藏手术切口,医生将挑战留给自己,让患者获益,为患者减轻病痛的同时修复了完美的肌体。相信随着“单孔+1孔”腹腔镜技术的日渐纯熟,各家医院的微创技术一定会达到一个新的高度!

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