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【腹腔镜篇】淋巴结清扫术

日期: 2019-07-16
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简介


       腹腔镜腹膜后盆腔淋巴结切除术的描述涵盖了用于妇科癌症治疗的外科手术的所有方面。
       手术室设置,患者和设备的位置,使用的仪器进行了详细描述。外科手术的技术关键步骤以逐步的方式呈现:暴露/组,淋巴结切除术,解剖标志。
       因此,这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。



【腹腔镜篇】淋巴结清扫术
引言
【腹腔镜篇】淋巴结清扫术


评估盆腔淋巴结的入侵是几种妇科癌症的分期过程的一部分,包括子宫颈癌,子宫内膜癌和卵巢癌。 在大多数情况下,成像技术不能可靠地评估淋巴扩散。 内窥镜检查提供了确定疾病的手术阶段令人满意的手段。 盆腔淋巴结清扫术可影响治疗策略。


两种方法是可能的:
- 腹腔内方法(在本章中描述)允许腹膜腔的完全探查。如果必要,可以组合其他外科手术例如根治性子宫切除术;
- 腹膜外方法,也称为通过全腹后腹膜透析的淋巴结切除术,由Dargent(1992)描述。



【腹腔镜篇】淋巴结清扫术
解剖
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• 淋巴结


【腹腔镜篇】淋巴结清扫术


髂外淋巴结切除术涉及去除以下淋巴结组: 


1、侧髂外淋巴结:位于腰大肌和髂外动脉之间,他们的数量很少。该链上最常发现的淋巴结位于远端位置。
2、髂外淋巴结:位于髂外静脉和髂外动脉或髂外静脉之间。在这个链的淋巴结是不确定的。
3、内侧髂外淋巴结:位于髂外静脉、闭孔蒂之间。这是主要的外部髂链与大量的定期发现节点。
外髂淋巴结清扫术可以通过去除其他节点链,包括髂内,共同和侧向主动脉(腰)链完成。


• 标志

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在执行过程中使用的解剖标志如下:
1、 子宫圆韧带;
2、脐动脉;
3、盆腔输尿管;
4、髂外静脉和动脉;
5、闭孔神经。

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【腹腔镜篇】淋巴结清扫术
适应症
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子宫颈癌
子宫颈癌是嗜淋巴细胞。淋巴扩散开始于子宫旁组织的淋巴结,然后扩散至髂外,常见的主动脉外侧(腰)链,通常以这个顺序。因此,盆腔淋巴结切除术是预后的决定因素。如果发现癌性侵润,则上级节点级别的验证是强制性的。

子宫内膜癌
淋巴结侵袭发生在子宫内膜癌的晚于子宫颈癌。对于阶段IB,IC和II系统地进行盆腔淋巴结切除术。其对于IA期是有争议的,特别是对于分化良好的肿瘤。

卵巢癌
卵巢癌由于传播的风险,腹腔镜治疗仍有争议。骨盆和腰主动脉旁淋巴结清扫术应该在早期阶段(I和II)系统试行。这种疾病的晚期形式更具争议性(第三阶段和第四阶段)。

外阴癌
外阴浸润性肿瘤需要的同侧腹股沟淋巴结清扫术(双侧内侧肿瘤)。当腹股沟淋巴结受到影响时,有时需要核实髂外淋巴结。



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术前
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患者的呼吸和心脏状况必须允许全身麻醉。凝血试验必须正常,尿液分析在手术前结果为阴性。患者被告知手术风险和术中转换为开放手术的潜在需要。
患者必须在手术前的晚上进行肠道准备(灌肠)。


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手术室设置
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• 病人


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- 全身麻醉;
- 垂头仰卧位位置(10°至15°);
- 仰卧;
- 腿伸展并用胶带连接到桌子上;
- 沿着身体或右臂的两个臂定位成80°角;
- 导尿管。
   子宫的插管不是盆腔淋巴结切除术的强制性要求。如果是阴道(式)子     宫切除术行淋巴结清扫术则需进行。


• 团队

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1、外科医生位于患者的左侧。

2、助手在病人的右边。
3、擦洗护士在病人的左边,外科医生的旁边。


• 设备

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腹腔镜单元和监视器放置在患者的脚处。出于人体工程学的原因,应当在助手的对面放置第二监视器。



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套管针穿刺
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• 标志


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通常使用四孔法是必要的。他们被放置在水平:
- 脐;
- 耻骨
- 右髂前上棘;
- 左上髂前上棘。


• 套管针穿刺


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套管的尺寸和位置如下:
A:11毫米,在脐的水平
B:11毫米,在耻骨上方,在耻骨
C:5mm,在右髂窝,内侧3cm至右前上髂骨

D:5mm,在左髂窝,内侧3cm至左前上髂骨



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仪器
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1、0°腹腔镜
2、无损伤抓钳
3、抓握器
4、剪刀
5、双极电凝器
6、单极电凝器
7、抽吸冲洗装置



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概述
【腹腔镜篇】淋巴结清扫术



右淋巴结清扫术

所述的程序是右髂淋巴结清扫术。

主要步骤
外科医生开始检查整个腹腔。
实际腹腔镜盆腔淋巴结切除术包括以下几个步骤:
- 识别其右侧脐动脉部分中的右侧脐动脉;
- 打开外侧腹膜;
- 骨盆输尿管的识别;
- 打开腹壁窝;
- 外侧和中间髂外淋巴结淋巴结切除术;
- 髂内侧淋巴结内淋巴结清扫术。



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曝露/组
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• 脐动脉的识别


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使用触诊识别脐动脉。通过用无创伤性抓紧器收缩动脉尾部和中间。


• 侧腹膜切开术

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外侧腹膜的切口在卵巢的蒂之间进行(卵巢悬韧带)和外部髂骨血管之间进行,从右侧副宫嵴到子宫的圆韧带,其被分开。腹膜切口向脐动脉延伸几厘米。
1、圆韧带
2、脐动脉


• 肾盂输尿管的鉴定
右附件被非创伤性的抓手牵向内侧。外科医生在腹膜外表面寻找输尿管。输尿管不一定在这个过程中解剖。然而,它必须是可见的,随时识别,以避免伤害。


• 打开膀胱旁的陷凹

【腹腔镜篇】淋巴结清扫术


解剖脐动脉,然后用无创伤的抓紧器牵向内侧。
使用与抓紧器的简单的发散牵引力打开腹壁空间。这个平面一般很容易找到。因为解剖是不流血的,它不需要烧灼。它扩展到盆腔膀胱侧壁(侧膀胱的提肛肌,耻骨梳韧带悬挂平面)。
其次,脐动脉的解剖是髂内动脉的分支。如果手术后进行根治性子宫切除术,则导致脐和子宫动脉到其起源的共同主干的解剖是非常有用的。



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淋巴结切除术
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• 步骤1

【腹腔镜篇】淋巴结清扫术


外侧和外侧髂淋巴结。
这一步从解剖髂外血管开始.。
圆形韧带的外侧残端用抓紧器横向缩回以暴露外髂动脉,必须沿血管外膜剥离。使用简单的牵引力解剖外髂动脉上方的外部节点链。这种解剖继续到髂骨交界处。
然后外科医生解剖内表面,接着是髂外静脉的上表面。这使得可以获得位于髂外静脉和动脉之间的节点。
1、髂外动脉
2、外侧髂外淋巴结
3、腰大肌
4、中间髂外淋巴结
5、髂外静脉


• 步骤2
• 解剖


【腹腔镜篇】淋巴结清扫术

寻求内侧髂内淋巴结。
解剖髂外静脉的内表面和下表面。这种解剖是对骨盆壁的,释放节点链的上表面。通过解剖游离的淋巴结,外科医生可以识别闭孔神经,这代表淋巴结切除术的深度限制。一旦被识别,沿着对应于淋巴结切除术的部分解剖神经。
1、髂外静脉
2、骨盆壁
3、内侧髂外节
4、闭孔神经


• 切除

【腹腔镜篇】淋巴结清扫术


节点链现在从其侧向和深度附件释放。
淋巴结向后缩回。他们的前附件在使用止血夹用于淋巴细胞增生后分离。
然后整个节点链向内移动以暴露和解剖后部附件到髂骨血管分叉处。
1、内侧髂外淋巴结
2、闭孔神经



• 提取淋巴结

【腹腔镜篇】淋巴结清扫术

在腹腔镜袋中提取淋巴结以避免污染壁。



【腹腔镜篇】淋巴结清扫术


解剖标志
【腹腔镜篇】淋巴结清扫术



【腹腔镜篇】淋巴结清扫术


在手术结束时的解剖标志是:
-内侧:脐动脉、骨骼从膀胱部分与髂内动脉及其分支,通过通向脐动脉和子宫颈;
-向上和横向:髂前动脉和静脉从前壁髂骨分叉到髂骨分叉后部;
-下:闭孔神经,它是白色的;
-输尿管。
1、脐动脉
2、髂外动脉
3、髂外静脉
4、闭孔神经
5、输尿管
6、子宫体



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并发症
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术中并发症

如果仔细进行解剖,并发症很少。通过找到良好的解剖平面,可以避免出血。
存在两种困难情况:
- 当手术前进行放射化疗;
- 当淋巴结侵犯时。
在这些情况下,精确止血是正确识别每个附件并避免闭塞神经离断的强制性止血。
有时在髂外静脉和闭孔蒂之间发现小的吻合静脉。必须小心不要伤害它。
外髂静脉损伤很罕见,但难以识别。施加强大的压力有时可以解决问题。

晚期并发症
晚期并发症很少发生。
严重的下肢淋巴水肿是罕见的。淋巴管囊肿较为频繁,但通常没有症状。为了减少淋巴管的脱落,建议在将前、后附件分开时放置夹子。


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