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【腹腔镜篇】腹腔镜手术概述

日期: 2019-07-22
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导读


腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法,是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进,相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础,加上医生越来越娴熟的操作,使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之,大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口,各插入一个叫做'trocar'的管道状工作通道,以后一切操作均通过这三个管道进行;再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤,达到同样的手术效果。


通过腹腔镜对腹腔进行检查、治疗的一种方法。腹腔镜检查可清楚地观察到盆腔组织结构及卵巢肿瘤的外观性状,这对诊断及治疗卵巢疾病意义重大。特别是在决定对卵巢进行何种手术时,如是作肿瘤剔除、卵巢切除还是保留卵巢,对肿瘤性质的判断非常重要。


腹腔镜手术包括腹腔或盆腔内的手术,而在胸腔或胸腔上进行的锁孔手术称为胸腔镜手术。腹腔镜手术中使用的特定手术器械包括镊子,剪刀,探针,解剖器,钩子和牵开器。腹腔镜和胸腔镜手术属于更广泛的内窥镜检查领域。


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类型
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通过腹腔镜看到的胆囊切除术


腹腔镜有两种类型:
伸缩杆透镜系统,通常连接到摄像机(单芯片或三芯片)
数字式腹腔镜,在腹腔镜的末端放置微型数码摄像机。
第二种类型中提到的机制主要用于改善柔性内窥镜的图像质量,取代传统的纤维内窥镜。然而,腹腔镜是坚硬的内窥镜。临床实践中需要刚性。基于棒透镜的腹腔镜在实践中占据绝对优势,因为它们具有良好的光学分辨率(通常50微米,取决于物镜中使用的孔径尺寸),并且如果需要,图像质量可以优于数码相机。第二种类型的腹腔镜在腹腔镜市场和医院中非常罕见。

还附接有连接到“冷”光源(卤素或氙)的光纤电缆系统,以照射通过5mm或10mm套管或套管针插入的手术区域。腹部通常充满二氧化碳气体。这将腹壁升高到内部器官上方以形成工作和观察空间。使用二氧化碳是因为它对人体是常见的并且可被组织吸收并被呼吸系统除去。它也是不易燃的,这很重要,因为电外科设备通常用于腹腔镜手术。



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程序
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外科医生进行腹腔镜手术。


腹腔镜胆囊切除术是最常见的腹腔镜手术。在这个过程中,外科医生可以通过套管针将5-10毫米直径的器械(抓紧器,剪刀,施夹器)引入腹部(带有密封的中空管以保持CO2不泄漏)。

与传统(开放式)胆囊切除术相比,切口至少不超过20厘米,四个切口0.5-1.0厘米,或最近一个切口1.5-2.0厘米,[4]将足以进行腹腔镜切除胆囊。由于胆囊类似于储存和释放胆汁的小气囊,因此通常可以通过抽出胆汁然后通过患者肚脐处的1cm切口移除放气的胆囊来从腹部移除胆囊。

在某些先进的腹腔镜手术中,被移除的标本的尺寸太大而无法通过套管针部位拉出(如胆囊所做的那样),必须制作大于10mm的切口。这些手术中最常见的是切除全部或部分结肠(结肠切除术)或切除肾脏(肾切除术)。一些外科医生完全通过腹腔镜进行这些手术,在切除标本的过程结束时形成较大的切口,或者在结肠切除术的情况下,还准备剩余的健康肠重新连接(产生吻合)。许多其他外科医生认为,由于他们无论如何都必须做一个更大的切口以便移除标本,他们也可以在手术过程中使用这个切口将手伸入手术区域,以帮助作为牵开器,解剖器,并且能够感觉不同的组织密度(触诊),就像在开放手术中一样。这种技术称为手助腹腔镜。由于他们仍将使用示波器和其他腹腔镜器械,因此必须在患者的腹部保持二氧化碳,因此必须使用称为手动进入口(具有允许手通过的密封的套管)的装置。与直接腹腔镜方法相比,选择这种手助技术的外科医生感觉它可以显著缩短手术时间。它还为处理意外不良事件(例如,不受控制的出血)提供了更多选择,否则可能需要创建更大的切口并转换为完全开放的外科手术。

从概念上讲,腹腔镜方法旨在最大限度地减少术后疼痛并加快恢复时间,同时为外科医生保持增强的视野。由于患者预后改善,在过去二十年中,腹腔镜手术已被各种外科亚专科采用,包括胃肠外科手术(包括病态肥胖的减肥手术),妇科手术和泌尿科。基于众多前瞻性随机对照试验,该方法已证明有利于减少术后发病率,如伤口感染和切口疝(特别是在病态肥胖患者中),现在亦被认为可安全应用于癌症等手术中。


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腹腔镜器械。
视力受限,处理仪器的难度(需要新的手眼协调技能),缺乏触觉感知以及有限的工作区域是增加这种手术方法的技术复杂性的因素。由于这些原因,微创手术已成为各种手术领域中具有高度竞争力的新亚专业。


有史以来第一次跨大西洋手术(Lindbergh手术)是腹腔镜胆囊切除术。


腹腔镜技术也已在兽医学领域得到发展。然而,由于所需设备的相对较高的成本,它在当今的大多数传统实践中并不常见,而是局限于专业类型的实践。在人类中进行的许多相同手术都可以应用于动物病例 - 从卵子龟到德国牧羊犬的一切都可以从MIS中受益。2005年在JAVMA(美国兽医协会杂志)上发表的一篇论文表明,与传统的“开放式”方法相比,在腹腔镜下进行喷洒的狗经历的疼痛明显减少(65%)。关节镜检查,胸腔镜检查,膀胱镜检查都是今天在兽医医学中进行的。佐治亚大学兽医学院和科罗拉多州立大学兽医学院是兽医腹腔镜检查开始的两个主要中心,并为有兴趣开始管理信息系统的兽医提供优秀的培训计划。



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优点
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腹腔镜手术与开放手术相比,患者有许多优点。这些包括:

减少出血,大大的减少需要输血的机会。
较小的切口,可减少疼痛,缩短恢复时间,并减少术后瘢痕形成。
减轻疼痛,减少患者所需的止痛药。
虽然手术时间通常稍长,但住院时间较短。
减少内脏器官暴露于可能的外部污染物,从而降低感染风险。
随着该领域的发展,腹腔镜手术在胃肠道紧急情况中有更多的用处。

伤口问题比开腹手术少。



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历史
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Hans Christian Jacobaeus


通过腹腔镜方法的先驱,很难归功于一个人。1901年,德国德累斯顿的Georg Kelling在狗身上进行了第一次腹腔镜手术,并于1910年,瑞典的Hans Christian Jacobaeus在人类中进行了第一次腹腔镜手术。


在随后的几十年中,许多人进一步完善和推广了腹腔镜检查的方法。基于计算机芯片的电视摄像机的出现是腹腔镜检查领域的一个重大事件。这种技术创新提供了将手术区域的放大视图投影到监视器上的手段,同时释放了手术医生的手,从而促进了复杂腹腔镜手术的执行。在受孕之前,腹腔镜检查是一种手术方法,应用很少,主要用于诊断和执行妇科应用中的简单手术。


Raoul Palmer的第一本关于现代诊断性腹腔镜检查的出版物于1947年出版,随后出版了Hans Frangenheim和Kurt Semm,他们都从20世纪70年代中期开始进行CO2宫腔镜检查。


1972年,克拉克在电影腹腔镜手术中发明,出版,获得专利,展示和记录,其仪器由纽约布法罗的Ven仪器公司销售。

1975年,来自Passo Fundo医学院Ob-Gyn系的Tarasconi(巴西RS,Passo Fundo)开始了他的腹腔镜(Salpingectomy)器官切除术的经验,首次在第三次AAGL会议上报告,凯悦亚特兰大摄政,1976年11月,后来于1981年出版于“生殖医学杂志”。[39]这种腹腔镜手术是医学文献中首次报道的腹腔镜器官切除术。

1981年,来自德国基尔大学妇科诊所的Semm进行了第一次腹腔镜阑尾切除术。在他的腹腔镜阑尾切除术讲座后,德国外科学会会长致函德国妇科学会董事会,建议将Semm暂停医疗。随后,Semm向美国妇产科杂志提交了一篇关于腹腔镜阑尾切除术的论文,最初因为报道的技术是“不道德的”而被拒绝接受发表,但最终发表在内窥镜检查杂志上。Semm建立了几个定期进行的标准程序,如卵巢囊肿去核,子宫肌瘤切除术,异位妊娠治疗,最后是腹腔镜辅助阴道子宫切除术(现称为宫颈筋膜内子宫切除术)。他还在德国慕尼黑开发了一家医疗器械公司Wisap,该公司现在仍然在生产各种高质量的内窥镜仪器。1985年,他建造了骨盆训练器=腹腔训练器,这是一种实用的手术模型,同事可以练习腹腔镜技术。塞姆在各种期刊上发表了1000多篇论文。他还制作了30多部内窥镜胶片和20,000多张彩色幻灯片,教导并告知感兴趣的同事他的技术。他于1976年出版了他的第一本地图集“骨盆镜和宫腔镜检查更多细节”,1979年出版了关于骨盆镜检查,宫腔镜检查和胎儿镜检查的幻灯片,以及1984年,1987年以及德语,英语和许多其他语言的妇科内窥镜手术书籍,以及2002年。
1985年,ErichMühe进行了第一次腹腔镜胆囊切除术。之后,腹腔镜检查获得了非妇科应用的快速接受。

在Mühe之前,广泛使用腹腔镜检查的唯一专业是妇科,主要用于相对较短的简单手术,例如腹腔镜诊断或输卵管结扎术。1990年推出的腹腔镜夹具应用器具有20个自动推进的夹子(而不是每个夹子应用必须取出,重新加载和重新引入的单个夹子施放器)使得普通外科医生更加舒适地实现腹腔镜胆囊切除术的飞跃(去除胆囊)。另一方面,一些外科医生继续使用单个夹子施放器,因为它们为患者节省多达200美元,不会损害夹子结扎的质量,并且只增加了几秒钟的长度。必须注意的是,腹腔镜输卵管结扎和胆囊切除术都可以使用缝合和捆扎进行,因此进一步降低了单个和多个切口的昂贵成本(与缝合相比)。这可能会增加外壳长度,但成本会大大降低(适用于发展中国家),并且消除了松散夹子的广泛事故。


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