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【腹腔镜篇】结肠癌手术

日期: 2019-08-18
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结肠癌(colonic carcinoma)是由结肠黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤,是胃肠道内常见的恶性肿瘤。组织学类型多为腺癌,其次为粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌及鳞癌等。早期结肠癌可分为3型,即隆起型、平坦型和凹陷型。中晚期结肠癌一般分为3型:①增生型:外观为息肉隆起和广基盘状隆起,后者表面可形成溃疡;②溃疡型:溃疡深达肌层,有环堤形成。如溃疡伴周边浸润,则无环堤表现;③浸润型:肿瘤在肠壁内浸润,致肠壁增厚,肠腔狭窄。上述3型以溃疡型居多,占一半以上。


好发于40~60岁,年轻患者男性多于女性。可发生在结肠的任何部位,依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠。患者早期多无症状和体征,可有大便习惯的改变、腹痛。确诊时多为晚期。结肠癌的临床症状取决于病变发生的部位,右侧结肠癌以腹部包块、腹痛及贫血为多见;左侧则以便血、腹痛及便频为主,易发生梗阻;直肠癌以便血、便频及便细为多见。全身症状可有进行性贫血、低热等,晚期可见进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。


相对于左半结肠及直肠,右半结肠的手术技术更加成熟,难度更加适中,术者更易掌握,也更能体现术者基本功。


本文着重介绍右半结肠癌的手术。



【腹腔镜篇】结肠癌手术

病例介绍


患者女性,63岁,腹痛伴便血3月有余;肠镜显示结肠环周肿物,且内镜不能通过;病理结果为中分化腺癌。CT显示升结肠肿物,cT4aN1M0;BMI:28.6kg/m2。


【腹腔镜篇】结肠癌手术

影像学表现



【腹腔镜篇】结肠癌手术

【腹腔镜篇】结肠癌手术


单纯钡剂灌肠可显示进展期结肠癌,是结肠病变基本的检查方法。低张气钡双重造影可查出大于10mm的肿瘤。CT与MRI主要用于了解有无肠外浸润及转移的情况,对肿瘤分期具有较高价值。MRI更多的用于对直肠癌的显示。CTVE可检出结肠内较小的隆起性息肉样病变。


    (1)X线表现:

    1)早期X线表现: ①隆起型:表现为突出于黏膜表面的小而不规则的充盈缺损,黏膜紊乱或中断。②平坦型:表现为黏膜破坏轻微,可见病变区管壁欠光滑,X线诊断困难。③凹陷型:表现为管壁形态不规整,可见龛影,黏膜皱襞走行紊乱或迂曲,部分黏膜可见中断。


    2)中晚期X线表现:①增生型:由于肿块病变向腔内生长表现为腔内充盈缺损,肿块边界清楚,轮廓不规则,伴黏膜破坏,多偏于管壁一侧或环绕整个肠壁,形成偏心性恒定的管腔狭窄。病变近段管腔可有扩张。病变肠壁僵硬。②浸润型:因肿瘤沿管壁内环形生长,病变区多表现为管腔向心性狭窄,轮廓欠光滑,边界尚清,管壁僵硬,易造成肠梗阻。③溃疡型:表现为较大且不规整的龛影,沿结肠长轴发展,边缘有尖角及不规则的充盈缺损,肠壁僵硬,结肠袋消失。其典型X线表现为“苹果核征”(apple-core sign),即狭窄段的两端是溃疡的环堤,中央的管腔狭窄段为癌性溃疡形成的癌性通道。结肠气钡双对比造影能更清楚地显示腔内不规则软组织肿块影。


【腹腔镜篇】结肠癌手术

结肠癌钡剂灌肠造影图像

盲肠外侧(a)或升结肠内侧(b)局限性充盈缺损,边缘不规则,与正常肠腔分界清晰


【腹腔镜篇】结肠癌手术

乙状结肠癌钡剂灌肠造影图像

乙状结肠局限性狭窄,不规则,与正常结肠分界清楚


【腹腔镜篇】结肠癌手术

横结肠癌钡剂灌肠造影图像

横结肠偏左见一不规则腔内龛影,形成“苹果核征”,与正常结肠分界清楚


2)CT表现:可显示腔内软组织块影、不规则的管壁增厚、肠腔狭窄。肿瘤与周围脂肪界限不清,提示癌肿向腔外侵犯。增强扫描癌肿显示更清楚,对肠壁外浸润、邻近结构侵犯和转移的评价更有价值。


【腹腔镜篇】结肠癌手术

升结肠癌CT图像

平扫(a)显示升结肠肠壁不规则增厚,增强扫描(b)呈不均匀强化,与邻近结构界限尚清楚


CTVE可检出结肠内5mm以上的隆起息肉。对腔内肿块或管腔狭窄的发现率极高,对显示狭窄后的情况有独到之处。


【腹腔镜篇】结肠癌手术

结肠癌CT仿真内镜图像

结肠腔内肿块状突起


 (3)MRI表现:癌肿可表现为肿块、肠壁增厚,TlWI呈等、稍低信号,T2WI稍高信号。用直肠内线圈对显示直肠癌侵犯的深度和局部淋巴


结转移的价值更高。直肠癌术后复发,T2WI上信号高于瘢痕组织。


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直肠癌MRI图像

直肠肠壁不规则增厚,T1WI(a)呈等信号,脂肪抑制T2WI(b)呈稍高信号



手术站位


主刀和扶镜手站于右侧,助手站于患者两腿之间。


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Trocar位置



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入路选择

从尾侧到头侧,从上至下逆时针单向循环。


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探查腹腔和肝脏

肝脏表面光滑,无明显肿瘤转移;肿瘤位于升结肠中段,靠近肝区,侵犯结肠系膜。


【腹腔镜篇】结肠癌手术


手术步骤


1、分离黏连部位


2、沿末端回肠打开小肠系膜


3、沿回结肠血管蒂分离


4、打开黄白交接线进入左侧Tolid间隙


【腹腔镜篇】结肠癌手术



5、游离盲肠和阑尾,显露右侧生殖血管和输尿管


【腹腔镜篇】结肠癌手术


6、游离十二指肠水平部,沿肠系膜上静脉清扫淋巴结


【腹腔镜篇】结肠癌手术


7、游离回结肠动静脉


【腹腔镜篇】结肠癌手术


8、根部离断回结肠动静脉


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9、拓展胰腺前间隙


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10、沿肠系膜上静脉(SMV)左侧分离动脉


【腹腔镜篇】结肠癌手术

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11、离断结肠右动脉(RCA)


【腹腔镜篇】结肠癌手术


12、离断结肠中动脉(MCA)右支


【腹腔镜篇】结肠癌手术


13、解剖胃结肠干分支


【腹腔镜篇】结肠癌手术



14、离断结肠中静脉(MCV)

15、离断副右结肠静脉(ARCV)

16、离断胃网膜右静脉(RGeV)

17、弓内离断胃结肠韧带


【腹腔镜篇】结肠癌手术


18、清扫幽门下淋巴结


【腹腔镜篇】结肠癌手术


19、离断胃网膜右动静脉


【腹腔镜篇】结肠癌手术


手术创面展示


【腹腔镜篇】结肠癌手术

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吻合方式


腹正中切口,行回肠结肠侧侧吻合。


标本展示:系膜完整



【腹腔镜篇】结肠癌手术



术后病理


pT4aN2M0


淋巴结清扫数量

中央组1枚,中间组2枚,肠旁3枚,共清扫40枚。


专家点评

手术整体较成功

遵守无瘤原则(淋巴结清扫超过40枚),血管裸化彻底,同时兼顾肿瘤外侵部位扩大切除范围及膜解剖的平衡;


两点建议:


1、手术助手配合有待提高,应该保持锥形向上牵拉,才能更好展现间隙;


2、系膜平面剥离、血管根部阻断,缺乏清扫过程。




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