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【腹腔镜篇】左肝外叶切除术

日期: 2019-08-26
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左肝外叶切除术,主要用于肝胆管结石的手术治疗。用肝部分切除治疗肝内胆管结石,于1958年由黄志强教授首先创用。

随着腹腔镜技术的不断发展与完善,微创手术越来越多的被应用于肝脏的外科治疗。

相较于开放手术,腹腔镜肝切除具有手术创伤小,术后恢复快的优势。



【腹腔镜篇】左肝外叶切除术


术前准备




肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人,局部和全身情况往往都较差,在进行各种检查、诊断的同时,即应开始进行周到的手术前准备。


1.补充血容量,保持水盐代谢和酸碱平衡,尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。

2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食,并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K11。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人,常需应用静脉营养支持治疗。

3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析,对肝的储备与代谢功能进行评价。

4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸,常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化,更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人,若每日胆汁流量很多而颜色浅淡,常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置,更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水,更应先做护肝治疗,待有一定好转后,再考虑分期处理。

5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查,以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例,常需在术前2~3d开始全身应用抗生素,有助于防止手术或造影的激惹,激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行,还应投用青霉素、甲硝唑(灭滴灵)等以控制厌氧菌的混合感染。

6.保护和支持机体的应急能力,有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击,常有体质的耗损;而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史,全身反应能力低下,应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100~200mg于静脉内滴注,术后2d内可再每日静滴50~100mg,常可收到良好的效果。

7.对带有外引流管的病人,瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织,应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂,要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口,要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁,皮肤健康时再行手术。入院后应常规驱虫。术前宜放置胃管和导尿管。

8.分析以往影像资料,确定手术入路。

9.处理好腹壁窦道。

10.术前做碘剂过敏试验。



适应症



当前对肝胆管结石病应用肝部分切除术手术指征的掌握,较之30多年前更为积极、灵活和广泛,这是由于对本病认识的加深和对各种手术方式




疗效的评估比较及手术技术的发展的结果,主要手术指征为:
1.局限于一侧或一叶的肝胆管结石,难以用一般技术得到清除者。
2.一侧或一叶肝胆管结石和(或)狭窄,伴有肝组织的纤维化,萎缩者。
3.一侧或一叶肝胆管结石和(或)狭窄,伴有多发性肝脓肿或肝管积脓,胆(内、外)瘘形成者。
4.泛发型肝胆管结石,以一侧较为集中或肝损害较为严重者,可一侧行肝部分切除,另一侧行结石清除术。
5.位于一侧或一叶的肝内胆管扩张伴结石者。
6.局限于一肝段的肝胆管狭窄和(或)结石者。
7.一侧或一叶肝胆管狭窄、结石或囊性扩张病伴有癌变者(本文案例)。
8.肝门部胆管结石和(或)狭窄为了显露、解剖肝门结构,需切除增生、肿大的部分肝左内叶者。



【腹腔镜篇】左肝外叶切除术


禁忌症




1.肝胆管结石病,处于重症急性胆管炎状态,尤其合并菌血症,感染性休克时,宜先行减压、引流手术,不宜贸然施行肝部分切除术。


2.晚期病例,并发胆汁性肝硬化,门脉高压的病人,在未得先期减压、引流、降低门静脉压力以前,不宜首先施行肝部分切除术。


3.长期梗阻性黄疸、慢性脱水、电解质紊乱、并有明显的凝血功能障碍的肝胆管结石病人,在未有效地纠正和引流以前,首先完成肝部分切除术有很大的危险性。


4.因一侧胆管的长时间的梗阻、肝纤维化,萎缩,致一叶或一侧(半肝)肝组织已达“自行切除”状态的病人,若不合并结石或感染,已不需行肝部分切除。



术前影像



【腹腔镜篇】左肝外叶切除术


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手术过程图解




为便于初学者理解,术者在采用图解的方式呈现了整个手术过程,并在术中图片上详细标注了重要解剖标记,以及每一步操作的关键点。


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