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【腹腔镜篇】肝左外叶切除

日期: 2019-09-28
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【腹腔镜篇】肝左外叶切除

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间段等优势,显著优于开腹手术,已成为当今世界潮流。腹腔镜肝左外叶切除术(laparoscopic left lateral segment liver resection)是腹腔镜肝叶切除的基础性手术,易于学习和掌握,已在各大医院普遍开展。


肝左外叶的入肝血流和胆汁引流在Ⅱ/Ⅲ段肝蒂,出肝血流在左肝静脉,因此,只要处理好Ⅱ/Ⅲ段肝蒂和左肝静脉,就可以顺利完成腹腔镜肝左外叶切除术。根据不同的手术器械和手术方法,外科医生在临床实践中创新性地探索腹腔镜肝左外叶切除术的手术方法,可进行解剖性肝叶切除,可采取不规则性肝切除的方法,还可以将两种方法结合起来灵活应用,以最大限度的保障手术安全。



腹腔镜手术的优势


术中:

⑴ 提高可视化程度   ⑵ 减少失血量   ⑶ 减少输血需求量   

⑷ 减轻腹腔内粘连形成


恢复:

1. 减轻术后疼痛   2. 术后早期活动   3. 增强围手术期的肺功能   

4. 减少窗口并发症   5. 减轻围手术期的免疫抑制

6. 术后创面更加美观   7. 缩短术后恢复时间   8. 缩短术后住院时间   

9. 减少伴发门脉高压症患者的腹水形成

适应症

局限于肝左外叶占位性病变,良性肿瘤直径≤15 cm,恶性肿瘤直径≤10 cm;

手术示例

图1为腹腔镜肝左外叶切除示意图。


【腹腔镜篇】肝左外叶切除

图1 腹腔镜肝左外叶切除示意图。


患者45岁,3年前体检发现肝多发血管瘤,定期随诊。2017年9月复查MRI提示肝左外叶血管瘤较前增大明显,最长直径约11cm(图2)。


【腹腔镜篇】肝左外叶切除

图2. MRI示肝左外叶大血管瘤


患者自诉常感上腹部饱胀不适,手术意愿强。患者有高血压病史5年,最高血压160/100mmHg,规律服用缬沙坦(80mg/日)治疗,血压控制良好,无其它慢性病史。入院后完善相关检查,血生化、肿瘤标志物、心电图及胸片等未见明显异常,肺功能提示小气道通气功能障碍,无明显手术禁忌,全麻下行腹腔镜下肝左外叶(血管瘤)切除术。


术前准备


1. 病灶情况


影像学评估病灶切除可行性、排除恶性肿瘤远处转移、了解肝左外叶解剖及其变异情况,评估Ⅱ/Ⅲ段肝蒂和肝左静脉距肝脏膈面和脏面的大概距离。


【腹腔镜篇】肝左外叶切除
【腹腔镜篇】肝左外叶切除


2. 全身情况


符合以下条件,无手术禁忌证。


(1)肝功能Child B级以上;

(2)心、肺、肾功能良好或代偿正常,无凝血机制障碍;

(3)无上腹部手术史或虽有上腹部手术史但不影响腹腔镜手术进行。


禁忌症

1、肿瘤超过左肝外叶,或浸润门静脉左支矢状部,或严重影响肝左静脉显露,       或有远处转移者;

2、肝内胆管广泛结石,左肝外叶切除后续处理困难者;

3、严重心、肺、肝、肾功能异常,不能耐受高气腹和全身麻醉者;

4、凝血机制障碍;

5、有上腹部复杂开腹手术史,影响腹腔镜手术进行者。

术中操作

超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带。值得注意的是,左三角韧带宽厚而坚韧,其内有血管和迷走胆管,需先近膈肌侧采用钛夹夹闭后再离断(图3 A)。


尽管肝脏血供丰富,但由于肝左外叶的自然解剖结构的特殊性,其手术切除可不阻断入肝及出肝血流。笔者为防止术中出血,于剑突下Trocar置入8号红色导尿管放入肝门,行预阻断。超声刀于肝圆韧带及镰状韧带左侧1cm处离断肝实质,由浅入深、由前向后离断(图3 B)。对于直径≤2mm的脉管,直接凝固切断或电凝封闭;直径>2mm的脉管,采用Hemolok夹闭近、远端后予超声刀离断。分离至肝II、III段Glisson鞘时,采用爱惜龙血管切割闭合器直接夹闭。继续向肝实质深部分离,超声刀边试夹、边离断,小心分离至左肝静脉根部,于静脉左侧采用爱惜龙离断肝左静脉及肝实质(图3 C),肝左外叶完整切除。经剑突下孔放入标本袋,将切除标本放入袋中后,沿正中线Troca向下延伸约3-4cm(不会切断肌层),顺利取出标本(图3 D)。


【腹腔镜篇】肝左外叶切除

图3. 手术过程 

A.分离链状韧带及左三角韧带;B.超声刀超声刀于肝圆韧带及镰状韧带左侧1cm处离断肝实质,由浅入深、由前向后离断;C.爱惜龙离断肝左静脉及肝实质;D. 经剑突下孔放入标本袋,将切除标本放入袋中。

创面处理及引流管放置

止血和防止胆漏是肝切除术后断面处理的主要目的。对于肝脏创面渗血,可用双极电凝或氩气刀止血;对于活动性出血,应采用无损伤缝线缝合止血。笔者用生理盐水冲洗创面后,未见明显出血或渗血,未放置止血纱布等。于右侧腹直肌外侧缘孔置入单腔引流管一根于创面下。考虑术后美观,笔者采用3-0血管缝线进行皮内缝合,相比于可吸收缝线,血管缝线具有较低的异物反应发生风险。1周后即可拆除血管缝线。


手术要点

为保持腹腔镜下操作视野清晰,对于腹腔或肝创面的出血应尽早止血,避免造成大出血而增加中转开腹的风险。术中超声对于评估恶性肿瘤的可切除性具有重要的提示作用,术中超声不仅能明确病灶的大小、位置,提高手术的根治性切除,还可以确定重要管道的走向,有效避免损伤,降低术中大出血等发生风险。对于良性肿瘤,术中超声不是必须的。遵循肿瘤的no-touch原则,应用标本袋可以降低肿瘤种植和转移的发生率。


【腹腔镜篇】肝左外叶切除

【腹腔镜篇】肝左外叶切除

术后处理和术后康复

术后处理


要点包括:(1)术后密切观察患者生命体征是否平稳,引流液的性状及量;(2)术后抗生素连用两天,降低术后感染可能;(3)维持水、电解质及酸碱平衡;(4)术后24h即可流质饮食,并适当减少补液量;(5)胆漏,如量少且局限,保持引流管通畅;如量大或者弥漫全腹,需二次手术;(6)少量的出血可予以补液、止血或输血处理;快速且大量的出血,需开腹探查止血。


术后康复


第一天,切口无明显疼痛,引流管引流出少量淡血性液体,血常规、肝功能基本正常。

第二天,可进食流质,下床活动,切口愈合良好,无疼痛。

第三天,患者已能独立行走,血色素11.2g, 肝功能正常。

第四-五天,院内观察,并出院。

【腹腔镜篇】肝左外叶切除

【腹腔镜篇】肝左外叶切除


总结


腹腔镜下肝切除具有术中出血少,术后恢复快,住院时间短等优点。不仅适用于良性肿瘤,恶性肿瘤的微创切除也有广泛的应用前景。随着腹腔镜肝切除手术经验的不断积累和器械的改进发展,腔镜肝切除将不断发展。


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