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【腹腔镜篇】食管旁疝修补术

日期: 2019-10-10
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手术治疗II度或III度食管旁疝较手术治疗GERD(gastroesophageal reflux disease,GERD)少见。近几十年手术方法变化相当大,在电视腹腔镜治疗食管旁疝的时代,关注的焦点是相同的:无症状患者手术的必要性;是否加作抗反流手术;是否把食管壁固定在腹壁上;切除疝囊的必要性。食管旁疝修补术是腹腔镜手术极佳的手术适应证。手术在治疗食管裂孔疝方面的得到明显的提高。



术前评估


食管旁疝手术前评估的项目类似GERD。然而食管钡餐在这些患者中有相当重要的诊断意义。内镜检查可鉴别胃肠道出血是否由黏膜受损导致。食管测压可用来监测食管体部的运动功能。如果抗反流手术作为手术修补的一部分,那么可以不作食管pH监测检査;如果不计划行抗反流手术,那么胃食管反流的程度需要评估。在食管旁疝较大的患者中,食管测压和pH监测很难完成。当胃底成角时,导管不能通过H食管结合部,这两个实验也就不能完成。在手术前获得食管体部的蠕动功能的资料是非常重要的,即使插管不能通过胃和食管下部,也可获得这部分资料。


【腹腔镜篇】食管旁疝修补术

【腹腔镜篇】食管旁疝修补术


定位&端口放置


【腹腔镜篇】食管旁疝修补术


放置一个脚踏板以便于反向头低脚高的定位。在无菌制备和抗生素预防后,确定从剑突到脐的中线,并使用皮肤标记将距离分成三分之一。(图1)使用开放式Hassan技术放置第一个10毫米端口,在右侧的辅助线上,大约从剑突到脐部的三分之一。注意避免解剖到镰状韧带。由于纵隔内有广泛的解剖,这个端口必须放在腹部的上三分之一处。一旦作者确认腹腔内的位置,将腹部吹入12至15 mmHg的压力。将用于放置相机的第二个5或10毫米端口定位在大约相同水平的左侧副医生线上。在肋骨下方的锁骨中线放置两个5毫米端口,每侧一个,在护理人员和肋下端口之间留下一只手。在最右侧的肋下位置放置一个最终的5毫米端口用于肝脏收缩或在剑突下位置,这取决于肝脏牵开器的类型。


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图1


外科医生和端口位置。显示端口放置和仪器位置。在非肥胖患者中,端口位于从剑突到脐部的距离的三分之一处。在肥胖患者中,由于腹围增加,这种措施通常是不准确的。在这种情况下,患者的骨骼解剖结构可以用于确定适当的放置,其中在髂前上棘顶部的腹部有一条假想线,用作与脐管正常距离的标记。


具体治疗


在端口放置和肝脏收缩后,检查裂孔疝。为了便于中断的可视化,将手术台放置在反头低脚高位,使上腹部内容物向患者的骨盆移动并远离裂孔。外科医生和助手不是将收缩放在胃上,而是使用外科医生的左手和助手的右手,在正前方位置的膈肌上方抓住疝囊。(图2)然后,使用Ethicon,Cincinnati,OH 或 US Surgical / Covidien,Mansfield,MA 使用超声波解剖进入。允许进入疝囊的乳晕附件到纵隔结构。纵隔切除术采用尖锐的超声波解剖。纵隔解剖继续进行,直到整个疝囊缩小为腹部。(图3)注意识别前迷走神经和后迷走神经,因为它们穿过纵隔并避免对这些重要结构造成伤害。


【腹腔镜篇】食管旁疝修补术

图2


切开囊,允许进入前纵隔。使用钝性解剖和疝囊的细小乳晕附着物凝固到周围纵隔结构的组合进行解剖。在解剖过程中,要注意保持脚内层的完整性,避免损伤脚部肌肉,迷走神经或胸膜。注意在解剖过程中胃有没有回缩。


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图3


完全减少囊和食管操作可能需要在纵隔内进行1-2小时的解剖,但对于手术的长期疗效保持至关重要。


重建腹腔内食管


在减少疝气囊后,将疝气囊与囊隔开,注意保持脚腹膜内层完好无损。(图4)纵隔内的整个解剖,需要非常小心地处理,尽可能避免受伤。


【腹腔镜篇】食管旁疝修补术

图4


在整个解剖过程中,识别并小心保留前迷走神经和后迷走神经。在食管操作完成时,使用超声波解剖分割短胃管并从胃和远端食管移动胃脂肪垫,以允许GEJ的可视化。继续在GEJ周围进行脂肪垫解剖,在食道和后迷走神经之间形成一个后窗,通过该后窗进行胃底折叠术。(图5)这使得食道的纵向纤维清晰可见,这些纤维没有浆膜内层,因为它们与胃的贲门合并,其具有浆膜内层。脂肪垫操作后,评估GEJ在腹部中性静息位置的足够腹内长度的位置。如果不存在至少2厘米无张力的腹腔内食管,一般会进行额外的纵隔切除以进一步操作食道。如果食管长度仍然不足,可使用Whitson及其同事描述的楔形技术进行Collis胃成形术。(图6)


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图5


完全操作的脂肪垫提供GEJ的清晰定位并有助于评估食管长度。在食管后窗的产生,食管长度的评估和广泛的食管操作之后确定缩短的食道的存在。


【腹腔镜篇】食管旁疝修补术

图6


重建屏障


除了极少数情况下,外科医生可能会担心胃的活力,以及病人的稳定性,高龄老年患者(80周岁以上)或患有严重食管运动障碍的患者,一般通常会进行抗反流治疗。由于广泛的食管切除和完全破坏了食管韧带,患者术后可能会出现明显的胃食管反流,除非产生新的抗反流屏障。外科医生对食管动力的偏好和术前放射学检查结果决定了外科医生是否进行了周围的'软盘'胃底折叠术(在54或56个探针上进行2针Nissen)(图7)或部分胃底折叠术(Toupet或壳)。对于外科医生决定不进行胃底折叠术的患者,其中许多人患有阻塞症状而不是反流症状,使用扩展的胃固定技术将胃固定在腹内位置。


【腹腔镜篇】食管旁疝修补术

图7


当包裹物通过食管空间时保持包裹物的正确取向对于成功产生新的抗反流屏障是至关重要的。



修复裂孔


无论胃底折叠的决定如何,一般都会修复所有患者的间隙。如果通过膈肌或脾脏附着物栓塞褶皱,则进行额外的解剖以完全操作。重要的是避免将抓紧器直接应用于脚肌肉,因为这种创伤会破坏肌肉的完整性并降低初次修复的可能性。保持皱纹的完整性需要仔细识别纵隔内的腹膜反折和胸膜反折。胸膜反折,尤其是左侧的胸膜反射通常可以通过食道上方的中线识别。在手术早期识别内层将最大限度地减少对内侧内层的伤害并减少术中气胸的发生率。


通过对解剖和完全分离膈肌附着物的细致关注,可以充分调动以在大多数患者中进行间隙的无张力的初级缝合闭合(~85%)。然后,使用重型缝合线(0-gauge)重新接近完全操作的脚,无张力。(图8)


【腹腔镜篇】食管旁疝修补术

图8


在完成胃底折叠包裹后,移除探条并评估皱纹的组织完整性和活动性。用重(0规格)编织的永久性缝合线重新接近脚。最后的无张力闭合在插图中示出。


微创优势


与传统手术相比,LNF(laparoscopic Nissen fundoplication,LNF)具有创伤小,术野清晰,并发症少,恢复快等优点,病人只要能耐受全麻就能耐受手术,只需在上腹部建立4-5个长约0.5--25px的操作孔,游离暴露食管裂孔,将胃底还原入腹腔,于食管下方间断缝合两侧膈脚,缩小食管裂孔。食管裂孔较大者,往往需要补片修补。裂孔修补完成后,为防止食管返流,再行胃底折叠。在发达国家,腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术已被视为治疗食管裂孔疝的金标准。


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