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【腹腔镜篇】脾切除手术的技巧

日期: 2019-11-12
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腹腔镜手术创伤小、视野清,患者术后恢复快、住院时间短,社会效益显著。尤其在胆囊和脾脏等有蒂器官,腹腔镜手术较开放手术优势明显。


自1991年澳大利亚里斯本皇家医院完成世界首例腹腔镜脾切除术(Laparoscopic splenectomy,LS)以来,经过外科专家们的共同努力,LS目前已成为临床常见的腹腔镜实质性脏器切除手术之一。


腹腔镜脾切除术根据手术方式差异可分为全腹腔镜脾切除术、手助腹腔镜脾切除术、免气腹腹腔镜脾脏切除术。其中,全腹腔镜下脾切除术是目前最通行的手术方式。此外,随着对脾脏解剖生理认识的深入,临床上还出现了腹腔镜脾脏部分切除术,本文介绍的就是脾脏部分切除术。


适应症


当脾变得非常大以致它对血小板/红细胞破坏时

用于诊断某些淋巴瘤

某些脾脓肿病例

某些脾脏徘徊的病例

脾静脉血栓形成伴出血性胃静脉曲张

当血小板由于自身免疫状态而在脾中被破坏时,例如特发性血小板减少性紫癜。

当脾脏出现身体创伤后出血

自发性破裂后

对于先天性红细胞生成性卟啉症(CEP)的长期治疗,如果发生严重的溶血性贫血

胃癌扩散到脾组织

当使用脾动脉进行肾血管性高血压的血运重建术时。

用于长期治疗先天性丙酮酸激酶(PK)缺乏症

脾脏创伤性损伤的典型原因是在体育赛事期间对腹部的打击。在脾脏由于疾病(单核细胞增多症)而扩大的情况下,诸如在柜台上倾斜或在排便时紧张的琐碎活动可导致破裂。


【腹腔镜篇】脾切除手术的技巧


定位


将患者安全地固定,左侧向上倾斜60°,在垂头仰卧反向,左臂定位为左侧胸廓切开术(图1)。外科医生站在病人面向左侧监护仪的右侧,同一侧的摄像助手坐在他左边的凳子上,以避免与外科医生的肘部发生冲突。第一个助手在另一侧,但团队的三名成员都看着左侧监视器,以避免镜像成像和关键第一助手的不协调(图2)。当插入套管针时,患者位于垂头仰卧的反向位置。结合60°倾斜,这个位置有两个重要的影响。首先,重力将胃和小肠沿嘴侧方向拉出手术区域。其次,脾脏通过其膈肌附着物保持悬挂在横膈膜上,从而使胃 - 脾血管处于张力状态,简化了手术后期血管的解剖和分离(图3)。在前路入路中,首先控制肝门血管,并在手术结束时分开膈肌附件。相比之下,采用后路手术,首先将外侧支架分开,后期操作脾脏,后期控制肝门血管,如开放手术所示(图4)。


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图1 患者腹腔镜脾切除术的位置


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图2 手术室设置用于腹腔镜脾切除术。S外科医生; FA第一助手; CA摄象机助理坐椅子


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图3 反特伦德伦堡和60°仰角的影响:(a)脾蒂处于张力状态; (b)胃下降;(c)脾曲在张力下


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图4(a)开胸脾切除术,和(b)腹腔镜检查术(“脾脏悬吊术”)


端口安置


此操作需要4到5个12 mm端口(图5)。在使用Veress针吹气后,将第一个套管针插入左上象限,在肋缘下方约五个手指宽度处,将相机移近脾脏。这将允许对腹腔进行全面探查,以检查可能需要腹腔镜治疗的附件脾和其他腹腔内病变的存在。


对于外科医生的右手和左手,一个端口以三角形方式插入脐带端口的每一侧。 另一个套管针在第一助手的左肋缘下横向插入。 如果需要,可以插入可选的剑突下套管针用于灌溉/抽吸装置或用于摄像助手使用的扇形牵开器。


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图 5 腹腔镜脾切除术的端口位置:A脐望远镜;B医生的左手; C外科医生的右手; D剑突端口,用于灌洗/吸入或助理的抓手;


解剖学


脾脏的血管化可以是分布型(图 6a)或非分枝型(图 6b)。了解患者的血管解剖结构将有助于确定最合适的解剖技术。脾动脉的末端分支如图 7所示。对脾脏解剖学的了解至关重要,并且有两个特殊的特征是有意义的。首先,缺口脾脏和突出的脾脏比具有光滑边界(通常是分布式)的动脉更多进入动脉。其次,胰腺尾部靠近脾门,在约30%的病例中与脾脏直接接触,在脾脏的1cm内接触40%。


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图 6 脾脏的血管化:(a)具有多个脾切口的分布型,和(b)具有少量脾切口的Magistral型


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图 7 脾动脉的末端分支


该过程遵循以下关键步骤:


切开胃短血管并打开小囊(图8)。暴露于胰腺尾部。


分裂的splenocolic韧带。


脾脏下极的侧向和上部回缩以及下极血管的分裂。


分支肝门血管。


膈神经附属部门。在袋子里提取脾脏。



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短胃管的划分和胰尾的暴露


第一步是分开短胃管并沿着胃的较大曲率进入小囊。这与Nissen胃底折叠术相同,不同之处在于解剖比脾脏更接近脾脏。第一个助手轻轻地抓住短胃管周围的脂肪组织并向上收缩,同时外科医生轻轻地将胃缩回到右侧。这将暴露短胃管,随后用谐波剪控制。如果需要,可以为更大的容器添加夹子。然后将分裂继续向上,然后向下,直到胰腺尾部完全暴露(图9)。


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图 8 通过小囊进入肝门血管。图描绘了后中肠的韧带


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图 9 短胃管分裂:(a)短胃管暴露; (b)用剪刀解剖; (c)剪辑; (d)谐波剪


脾脏下部暴露和下部极血管的分离


下一步是暴露脾脏的下极(图10)。第一个助手用闭合的巴布科克夹子向上和侧向收缩脾脏以暴露结肠的脾曲。外科医生的左手向下方缩回横结肠,暴露出脾结肠韧带。使用谐波剪切分割韧带,以便安全地解剖脾脏的下极。一旦切除了脾结肠韧带,侧向和上部收缩将暴露从主要脾脏血管分支的下极血管。此时,下极管被分开,允许脾脏的下极完全操作。这些血管通常尺寸较大,应使用带白色负载的endo-GIA进行修剪或分割。


Hilar血管和Phrenic附件的划分


为了暴露肝门血管,需要由第一助手和外科医生进行相反的缩回。第一助手上下侧收缩脾脏操作的下极。外科医生轻轻地将暴露的胰腺尾部向下推,进入肺门和主要脾脏血管(图11)。肝门动脉和静脉的分裂是一个关键步骤,应该仔细和谨慎地进行,以避免任何出血。使用钝的直角解剖器是安全的。


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外科医生有两种方法可以在脾门处结扎脾脏血管:使用血管钉进行一次30毫米Endolinear切割器的切割(图12a),或更正式的动脉分割夹子之间分开和静脉(图12b)。使用夹子和吻合的组合也应该非常小心地进行,因为夹子可能导致吻合器的失火以及随后从部分分开的容器中渗出。最后,将脾脏与膈肌的附着物分开,使脾脏充分操作。


提取袋中的脾脏


下一步是引入检索袋。一个很好的技巧是将袋子推向隔膜,袋子的开口面向外科医生。这将允许使用“冲浪”技术将脾脏引入袋中。脾脏被其附着物抓住并滚到背上,使用肝门和脂肪附件作为手柄。因此,将脾脏以轻柔的滑动方式推入袋中(图13)。


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图10 脾结肠韧带的划分和下极性血管的划分


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图11肝门血管的暴露


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图12(b)脾脏血管的分离:(a)切割器的激发和两个血管的同时控制;或(b)动脉的独立的控制和静脉使用大片段


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图13将脾脏放入取出袋中



如先前的方法所述,外科医生通过取下下极血管开始手术。分离这些血管后,将脾脏向内侧轻轻收回,并使用谐波剪切割脾盂韧带(图14)。直到遇到短胃管。此时仔细解剖脾肾韧带,特别注意避免左肾上腺受伤。接下来,根据需要使用谐波剪刀和夹子分割短胃管。现在可以看到肝门血管,并且可以在单独分开或与血管内切刀一起分开之前用直角解剖器进行切除(图15)。接下来,使用Harone剪刀分割短胃管。其余操作如前路方法所述进行。



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图14 腹腔镜脾切除术的后路手术;脾-膈韧带的初始划分


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图15 后路入路;使用白色血管负荷用吻合器分割蒂


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图16 大量出血时的操作:使用扇形牵开器暴露肝门,牵引脾脏以暴露脾胰沟和吻合器的引入


部分脾切除术


尽快完成并尽可能接近脾脏以避免泛生伤(图16)。


如果此操作不成功,也可以进行部分腹腔镜脾切除术。为了实现这一目标,重要的是确定供应必须被移除的领土的下极血管或任何血管本身。一旦使用直角解剖器隔离血管,放置夹子并将血管分开,立即在脾脏中产生缺血区域(图17)。一旦达到这一点,谐波剪切用于进行部分脾切除术。作者的首选是使用谐波剪,因为它们可以永久止血。重要的是在剩余的健康脾脏上留下2或3毫米的带状缺血组织,并在缺血区域划分脾脏以避免大量出血(图18)。一旦进行部分脾切除术,将纤维蛋白密封剂喷洒在剩余的组织上以进一步增强体内平衡。如前所述,将取出样品。


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图17 部分脾切除术  本实施例中的下极性血管的结扎描绘了局部缺血区域


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图18 部分脾切除术。使用谐波剪切分裂脾脏实质,正好位于缺血分界线下方


手助腹腔镜脾切除术


在脾肿大的情况下,如超过20cm大小的脾所定义,可以使用手辅助技术。对非优势手进行切口,其尺寸与外科医生的手套尺寸(7.5→7.5厘米,8→8厘米等)相同,并插入凝胶端口以便舒适地操作脾脏(图19)。重要的是将该切口放置在远离患者右侧的摄像机上,以避免手与窥镜之间的相互作用。然后如上所述执行该过程。


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图19 手助腹腔镜手术(HALS)治疗脾肿大


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图20 远端脾脏切除术步骤:1操作下脾脏极; 2脾盂韧带的分离; 3操作脾的上极; 4控制胰尾上方的脾血管; 5分离的胰尾


仔细地确定脾动脉和静脉。有时可以整体剖析,但在大多数情况下,脾动脉和脾静脉分开分离。使用直角解剖器,使用夹子识别,剖析和分割血管;放置大型夹子比使用血管线性钉入式钉更安全。然后使用线性切割器的一次烧制完成胰腺切除术,45蓝色带有护套(图21)。重新检查血常规,并缝合任何出血部位,以尽量减少胰漏的风险。将样品放入袋中并取出。


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图21 使用带有蓝色筒的吻合器和带有Seamguard的加固装置对胰尾进行吻合


术后


腹腔镜脾切除术后的术后过程很简单。应在术后第一天检查淀粉酶和脂肪酶水平,以确保手术期间没有胰腺损伤。如果水平正常,则启动清澈的液体饮食,并且一旦饮食被容忍,患者可以出院回家。



总结


对于拟行腹腔镜脾切除术的患者术前、术中要进行正确客观的评估,结合脾脏大小、脾门血管情况,手术者经验、擅长或偏好的手术方式,患者需求意愿和医院配置等多因素综合分析手术过程中灵活选择不同脾蒂离断法,尽可能为患者提供最合适的术式。


声明:本文部分内容来自微创腔镜。本文重在医学知识普及,不求任何经济效益,如有侵权,及时联系我们。


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