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【腹腔镜篇】肝切除术入路

日期: 2020-02-17
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尽管腹腔镜肝脏切除术已被广泛采用,但进行全腹腔镜中肝切除术仍然具有挑战性。今天,本文将和各位分享泰国国立癌症研究所Rawisak CHANWAT教授关于由Glissonian入路行腹腔镜中肝(S4+5+8)切除的相关心得。




【腹腔镜篇】肝切除术入路
腹腔镜手术的优势

术中:


⑴ 提高可视化程度     ⑵ 减少失血量     ⑶ 减少输血需求量   


⑷ 减轻腹腔内粘连形成


恢复:


1. 减轻术后疼痛   2. 术后早期活动   3. 增强围手术期的肺功能   


4. 减少窗口并发症   5. 减轻围手术期的免疫抑制


6. 术后创面更加美观   7. 缩短术后恢复时间   8. 缩短术后住院时间   


9. 减少伴发门脉高压症患者的腹水形成


【腹腔镜篇】肝切除术入路
适应症与禁忌症


适应症:良性疾病包括有症状或直径>10cm的肝海绵状血管瘤,有症状的局灶性结节增生、腺瘤,有症状或>10cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。恶性疾病包括原发性肝瘤、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。


禁忌症:任何开腹肝脏切除禁忌症;难以耐受气腹病人,腹腔内致密粘连,病变过于接近大血管,病变过大,影像第一和第二肝门暴露和分离,无法安全进行腹腔镜下操作;肝门部侵犯以及门静脉癌栓。


【腹腔镜篇】肝切除术入路
术前准备与麻醉方式


1.对患者全身症状进行全面评估,了解心肺、肝、肾等重要脏器功能情况,明确无手术禁忌症。


2.通过影像学(B超、CT、MRI)检查,了解病变的大小,范围和位置,明确能否行腹腔镜肝切除术以及需要切除的肝脏范围,若怀疑恶性肿瘤,需明确有无远处转移、肝门部侵犯以及门静脉癌栓。


3.纠正贫血,低蛋白症和水电解质酸碱代谢失衡,改善患者营养状态。


4.所有腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹准备,术前想患者及家属说明中转开腹的可能性。


麻醉方式建议:采用气管插管全身麻醉,也可采用复合硬膜外全身麻醉。


【腹腔镜篇】肝切除术入路
病例信息

患者为62岁女性,慢性乙型肝炎携带者。因腹部不适入院,检查后确诊为肝癌。肝功能child-pugh分级为A,吲哚氰绿15分钟滞留率(ICGR15)为9.5%。

【腹腔镜篇】肝切除术入路
影像分析


经影像分析,肿瘤位于肝中部,与肝中静脉接触(图 1)。

【腹腔镜篇】肝切除术入路

图1. 白色箭头为肿瘤所在位置。


肿瘤大于3cm,拟行扩大肝段切除术,IWATE手术难度评分11分-专家级(表 1)。

【腹腔镜篇】肝切除术入路

表1. IWATE手术评分标准。


【腹腔镜篇】肝切除术入路
术者站位


【腹腔镜篇】肝切除术入路

图3. 穿刺孔及术者站位。


【腹腔镜篇】肝切除术入路


【腹腔镜篇】肝切除术入路
手术概述


【腹腔镜篇】肝切除术入路


【腹腔镜篇】肝切除术入路
手术过程


【腹腔镜篇】肝切除术入路

01

离断肝圆韧带。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

02

离断肝镰状韧带。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

03

分离肝上腔静脉。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

04

暴露肝静脉根部。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

05

术中超声定位肿瘤位置。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

06

显露肝细胞癌脂肪团结节。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

07

分辨并环包肝十二指肠韧带。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

08

分离胆囊管。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

09

Pringle法阻断肝门血流。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

【腹腔镜篇】肝切除术入路

10

解剖肝门。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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识别并环包肝右前门蒂。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

12

移除胆囊。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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夹紧肝右前门蒂。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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显露并标记肝实质边界。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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分离肝实质过程中暂时夹持肝肾韧带。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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肝实质首先沿镰状韧带横切,镰状韧带指示切除肝部分的左边界。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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肝实质切除。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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超声吸除肝实质深层部分。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

【腹腔镜篇】肝切除术入路

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暴露并分离S4段肝蒂。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

20

继续切除肝实质直至暴露肝中静脉。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

21

环绕肝中静脉。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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切除右前右后门蒂下界平面为离断门蒂创造空间。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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使用血管吻合器离断右前门蒂。


【腹腔镜篇】肝切除术入路



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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离断肝中静脉。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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暴露肝右静脉主干及根部,作为边界标记。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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最终由肝右静脉至肝表面分界线切除肝实质。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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识别并分离S8段肝静脉。



【腹腔镜篇】肝切除术入路

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完全切除后移除标本。



【腹腔镜篇】肝切除术入路
术后结果


手术时长:380 min
失血量:60 mL
术后住院:5 天
术后并发症:无

【腹腔镜篇】肝切除术入路

图4 . 术后病理检查为肝细胞癌,阴性切缘。


【腹腔镜篇】肝切除术入路
创面处理及引流管放置


止血和防止胆漏是肝切除术后断面处理的主要目的。对于肝脏创面渗血,可用双极电凝或氩气刀止血;对于活动性出血,应采用无损伤缝线缝合止血。笔者用生理盐水冲洗创面后,未见明显出血或渗血,未放置止血纱布等。于右侧腹直肌外侧缘孔置入单腔引流管一根于创面下。考虑术后美观,笔者采用3-0血管缝线进行皮内缝合,相比于可吸收缝线,血管缝线具有较低的异物反应发生风险。1周后即可拆除血管缝线。

【腹腔镜篇】肝切除术入路
术后处理和术后康复


术后处理


要点包括:(1)术后密切观察患者生命体征是否平稳,引流液的性状及量;(2)术后抗生素连用两天,降低术后感染可能;(3)维持水、电解质及酸碱平衡;(4)术后24h即可流质饮食,并适当减少补液量;(5)胆漏,如量少且局限,保持引流管通畅;如量大或者弥漫全腹,需二次手术;(6)少量的出血可予以补液、止血或输血处理;快速且大量的出血,需开腹探查止血。




术后康复


第一天,切口无明显疼痛,引流管引流出少量淡血性液体,血常规、肝功能基本正常。


第二天,可进食流质,下床活动,切口愈合良好,无疼痛。


第三天,患者已能独立行走,血色素11.2g, 肝功能正常。


第四-五天,院内观察,并出院。


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