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【腹腔镜篇】胆总管切开取石

日期: 2020-05-08
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肝胆胃肠外科团队顺利开展腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE),术中胆道镜探查胆总管末端早期肿瘤1例。对于肝外胆管和肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管的结石,可以在胆道镜直视下直接用网篮套取结石,改变了取石的盲目性,避免胆道探查术中的副损伤,大大降低了残石率,腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术结石清除率达85%~98%。

【腹腔镜篇】胆总管切开取石

适应症

LCBDE的理想适应证应同时满足以下四个条件:


1.胆总管结石:胆囊结石并发胆总管继发结石(LC+LCBDE),或原发性胆总管结石;原发性肝内外胆管结石,无胆管狭窄,可经胆道镜取石,无需行或胆肠内引流者;或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。


2.胆总管直径>1.0cm;


3.胆总管内结石为单枚或几枚;


4.胆总管结石<1.5cm。

禁忌症

1.原发性肝内胆管结石,经胆道镜难于取尽结石或需行肝切除术者。


2.胆总管下端狭窄,需行胆肠吻合术者。


3.胆总管直径<1.0cm,腹腔镜下行胆总管切开可能造成严重副损伤和术后胆管狭窄。


4.胆总管结石过大,取石网难于取出结石。


5.腹腔内严重粘连,特别是肝门部严重粘连,胆总管无法解剖和显露。


6.其他同开腹手术的禁忌症(不能接受手术治疗的各种情况,如严重心肺功能不全、凝血机制障碍等)。


技术优势


1.体壁神经肌肉免遭切断。


2.脏器干扰小术后恢复快。


3.穿刺口灵活机动便于多病连治。


4.  传染疾病威胁小,手术人员较安全。

物品准备


1.   仪器:腹腔镜、气腹肌、胆道镜。


2.   器械:腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。 


3.   敷料及一次性用品:普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。


体位:平卧头高脚低位,左侧倾斜15º-30º。


麻醉方式:全身麻醉。

操作步骤

 1、常规皮肤消毒铺巾,将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上:递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤;常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线,电镜套套好镜头;巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管,并将脚踏放于术者脚侧。

 2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口,气腹针穿刺腹壁,证实气腹针已进入腹腔后,连接CO2气腹机,达气腹腹压后开始手术操作:递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口,递2把巾钳将脐窝俩侧腹壁提起,递气腹针给术者穿刺,并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连,证实气腹针已进入腹腔后,连接CO2气腹机,直至达到预定气腹腹压(1.73-2.00kpa)后取出气腹针。3、放置Trocar,观察腹腔、胆囊及胆总管情况:递10mmTrocar由切口插入,递观察镜插入套管观察,依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar,巡回护士可将病人置头高脚底位,并向左侧倾斜30º,以便术者操作。

4、解剖胆囊三角区,处理胆囊管及胆囊动脉,充分暴露胆总管:递有齿抓钳钳夹胆囊底部,电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉,递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹,在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。

5、确认并切开胆总管:递7号针穿刺抽出胆汁,证实为胆总管后,于网膜孔处放置纱布一块,防止胆汁及结石漏入小网膜囊,用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。

6、探查胆总管,取石:递取石钳取出或用钳挤出结石,接着在腹腔镜的监视下,从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石,随时将结石放入标本袋内,以防结石流失,取尽结石后冲洗胆总管。

7、放置T型管引流:选择合适的T管,修剪好后从剑突下戳孔置入,用分离钳将俩短臂置入胆总管内,递持针器夹持4-0可吸收线间断缝合胆总管,然后经右肋缘下锁骨中线5mmTrocar戳孔处将T管引出体外,向腔内注入50ml生理盐水,观察胆总管缝合处周围有无渗漏。

8、切除胆囊,处理肝床创面:递电凝剪离断胆囊管及胆囊动脉,递抓钳与电凝分离钩分离胆囊床,胆囊放在肝右上方,递电凝棒对肝床仔细止血,递冲洗吸引器连接温盐水冲洗并检查有无活动出血及胆漏,将手术床回复水平位。

9、取出胆囊:递抓钳钳夹胆囊颈部,于脐切口或剑突下切口连同穿刺套管一起提出,递中弯血管钳、吸引起头、剪刀备用。

10、检查腹腔内有无积血及液体后拔出腹腔镜,打开套管的阀门排除腹腔内的CO2气体,缝合伤口:需要腹腔引流者,从右肋缘下腋前线5mmTrocar戳孔处引出。递10X28角针3-0丝线缝合各切口,覆盖伤口。

【腹腔镜篇】胆总管切开取石


术后引流管管理


1、腹腔引流管管理


    妥善体外固定引流管,避免扭曲或受压,保持腹腔引流管能通畅引流,观察引流量及性状。一般术后48-72小时拨腹腔引流管,如引流量多或有胆汁液引出,必须延迟拨管时间。


2、T形管管理


    (1)妥善体外固定T形管,保持引流通畅,若T形管引流不畅、挤压T形管,让橡皮管自动膨胀,产生负压将堵塞T形管结石残渣、炎性分泌物等吸引出,必要时可用5-10ml盐水轻轻冲洗T管并回抽胆汁。


    (2)每日观察引流量,术后因麻醉影响胆汁分泌量较少,恢复饮食后胆汁可增加500~800ml。若每日引出2000ml以上稀薄胆汁,提示肝功能差,需护肝同时注意补充水电解质。

    (3)术后一周抬高T形管或间断夹闭T形管,使胆汁流入肠道以免过多丢失胆汁。


    (4)术后10一12天T管造影,若无残石、胆总管下端通畅,造影后第二天可夹管出院,出院后每周甲硝唑液100—200ml冲洗T形管1—2次,每日松夹2—3小时,以便胆汁冲刷T形管防止管内细菌滋生。


    (5)黄疸者  T形管引流有利黄疸消退,夹管时间相对延迟。黄疸消退缓慢,排除主要胆道梗阻,要考虑毛细胆管炎、毛细胆管性肝炎,可采取保肝、激素和高压氧治疗。


    (6)拨T形管时间    腹腔镜手术创伤小,T形管周围形成牢固窦道时间较开腹手术长,因此拨T形管时间宜在术后l-2月,若需术后胆道检查及取石在术后2月后较为稳妥。


并发症及处理


 LC手术并发症同样可以在LCBDE手术病人中发生,需要高度重视。LCBDE还可以发生以下几种并发症:


    l、T形管脱出


    T形管脱出多为意外因素不慎脱出,还可以因为放置T形管在腹腔内拉得过直,术后腹胀或咳嗽可使T形管脱出胆管外,引起胆漏。


T管脱出距手术时间越短,其严重性越大。5-7天内窦道未完全形成,T管脱出后胆汁漏出在肝下间隙积聚或发生胆汁性腹膜炎,宜尽早腹腔镜下或开腹手术,重置T形管并充分引流腹腔;7-10天后窦道已形成完全,T形管脱出,只要窦道不破裂,保持瘘道引流,严密观察下保守治疗,一般不会发生严重后果,若窦道不牢固破裂出现腹膜炎或胆汁积聚,宜开腹手术。


    2、拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎


    在临床无论开腹还是腹腔镜手术,术后1—2月内术后拔T形管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎,均有报告。产生因素可能是多方面的:


    ①病人营养状况差、体弱消瘦等


    ②有大网膜切除史,或大网膜已与腹腔内其他部位产生粘连


    ③术后拔管方法不当,如暴发用力导致窦道破裂

 正确拔T管方法:


    ①拔管前开放T管引流胆汁半小时以上。


    ②拔管前嘱患者用力咳嗽,尽可能使胆道内胆汁排出,避免胆道高压。


    ③拔管时应以一手压住T形管腹壁,慢慢向外用力拔出T形管,以免引起T形管在腹腔内形成的纤维组织窦道拉断或破裂。


    ④拔管后平卧休息1—2小时。


    拔T形管引起胆漏,只有及时重新置管通畅引流,同时抗感染治疗,一般可以保守治愈,无需再手术。


并发症及防治


腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险,如处理不当,可造成多种严重的并发症,其中包括:


1.术中术后出血。防治关键在于术中严格掌握胆总管切开的位置和精细的操作。


2.胆漏。防治关键:避免胆总管的损伤和缝合胆总管的精细技术。


3.胆道狭窄。防治关键:严格掌握适应证,精准缝合胆总管,防止胆管热损伤。


4.胆道残留结石。防治关键:术中取尽结石,术后拔出T管前造影及应用胆道镜经T管胆总管取石。


5.腹腔感染。防治要点:防止胆汁溢入或漏入腹腔,放置腹腔引流,术后抗感染。


6.误伤其他内脏。防治要点:细致操作。


7.气腹相关的并发症。防止措施:适当的腹腔气压,手术完毕时放尽气腹。


随着技术熟练程度的增加,上述并发症发生几率显著极低。 


任何一种技术都有其存在的合理性与和固有的局限性,必须结合患者的具体情况选择适用,方能达到最为理想的效果。



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