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【腹腔镜篇】手术掌握这五点,教你如何视野暴露

日期: 2020-07-25
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腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、效果好等显著优势,已成为当今外科手术势不可挡的潮流。良好的术野暴露是手术顺利进行的先决条件。开腹手术只要选择足够大而直达或容易到达病灶的切口就可实现充分暴露视野的目的,但具有切口长、损伤大、恢复慢、不符合美学要求等显著缺陷。腹腔镜手术切口小、创伤小、恢复快、符合美学要求,其暴露方法不同于开腹手术,受手法、器械、空间、视角和视野的局限,只有在腹腔镜扶持者、麻醉师、手术医师、手术助手和巡回护士整个团队的密切配合才能达到理想的术野暴露。



腹腔镜手术中术野暴露的基本原理

腹腔镜手术中,医生在腹腔镜的监视和指引下完成手术。由于腹腔镜有放大作用,画面清晰,且可利用腹腔镜旋转、进退改变视角和视野,更加充分地实现实时暴露。只要创造一个腹腔镜和手术器械可以进入术野的空间,实时地变换腹腔镜的角度和视野,就可达到较为理想的暴露。因此,腹腔镜手术暴露的基本原理就是采用一定的方法创造一个可以让腹腔镜和手术器械更加顺利进地入和更加清晰地显露术野的空间。如采用变换体位、张力牵引方法充分暴露术野,进而通过手术技术显露目标组织和结构。




【腹腔镜】手术掌握这五点,教你如何视野暴露

在做腹腔镜手术的时候,经常讲一句话:扶镜手是团队的「火眼金睛」,助手是主刀的「金左手」,诚然,手术的过程中,主刀很期待助手能够提前预判并准确暴露视野(尤其是在游离阶段)。那么,我们能否通过可控方式获得良好的术野呢?




【腹腔镜】手术掌握这五点,教你如何视野暴露
1

改变布孔


腹腔镜手术布孔以有利于暴露、有利于操作、互不影响为原则。为此,腹腔镜手术戳孔在病灶与左右操作孔之间遵循以病灶为顶点的等腰三角形原则,或者以病灶为中心呈扇形建立观察孔和操作孔的原则,左右操作杆夹角应大于60度有利于操作,且不影响腹腔镜暴露。有时常规戳孔不易暴露术野,可以增加操作孔以直达通常戳孔难于暴露的部位。如在进行右肝后叶或S8段切除时,增加一个右侧肋间戳孔,可以直达右肝后叶和S8段,从此操作优于传统的尾侧入路。



2
调节镜头


腹腔镜犹如黑暗里的指路明灯和手术医生的眼睛,医生必须在腹腔镜的监视下才能手术。扶镜手要跟上主刀医生思路,掌握好扶镜技巧,使术野暴露达到最佳状态。有人将扶镜技巧总结为“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”八字要诀。“泡” 指60-70° C温水浸泡镜头,可使镜头适应腹腔内相对较高的温度而显示清晰;

“ 擦”指擦拭干净镜头,消除镜头.上的水珠以保证物镜显示清晰;“ 平”指腹腔镜底座平,以使视野符合开腹习惯,一般以肝下缘和胰腺为水平位参照;“中”指操作目标位于视野中央,始终将操作术野置于显示器中央以保证显露;“ 进”指前进,使目标区域显示更清晰但视野缩小;“退” 指后退,使视野显示大但目标区域清晰度下降,一般用于 了解术野与周围结构的关系;“旋”指旋转,30度镜旋转可以从不同侧面观察目标组织结构;“ 跟”指跟进主刀医生的思维。进、退、旋、跟实质上是要求根据手术需要实时调节腹腔镜视角和视野,以保证清晰暴露术野。



3
助手有效的牵拉

如何获得良好的手术野,除了借助重力移位暴露术野外,牵拉推移妨碍性的结构是必要的,这种主动地牵拉方式才是王道。刚才说过,在腹腔镱结直肠手术中,最值得注意的是小肠和大网膜这两个“捣蛋鬼”。

因为它们经常滑动到腹部的各个区域,当大网膜或者小肠游弋至术野时,会带来很多麻烦事儿:小的麻烦可能会影响手术操作,大的麻烦可能会增加手术的风险,甚至出现离屏效应。

手术中,使用无损伤抓钳可轻柔地将上述这些结构牵拉推移至病变的对侧,在牵拉时需要注意两点:力度和方向。

第一,力度是保证有效牵拉的核心。

牵拉的力度既不能太大也不能太小,太大的力度可能会损伤器官或者组织;太小的力度不能提供有效的张力,不利于主刀准确进入游离的正确层面,这样不合理的张力,往小里说可能会延长手术的分离操作时间,往大里说,或增加手术的副损伤,为术后患者的并发症埋下伏笔!


【腹腔镜】手术掌握这五点,教你如何视野暴露


第二,牵拉时注意方向。

在右半结肠切除术中,助手可以将大网膜牵拉上翻至横结肠上区,同时将小肠袢推至盆腔;而在进行左半结肠切除术的时候,助手的两个操作器械将已经固定的乙状结肠向左侧并头侧牵拉。

上述两个例子中,表明牵拉的目的不仅在于协助暴露视野,还在于为主刀医生提供有效的层面切割张力。

所以,我们常说的一句话就是:张力第一,平面第二,血管第三,区域淋巴第四。这样的顺序讲究的就是手术应有的操作次序,没有张力就盲目开刀,无异于瞎马临池,不出问题才怪。



胆囊床、结肠侧腹膜、肝胃韧带、胃结肠韧带、肠系膜附着处等都是固有附着点,腹腔镜手术中要尽可能结合体位调整,利用脏器固有附着点协助暴露。如:肝切除分离肝肾韧带时,助手用吸引管器杆将肝脏向上托起,主刀向下牵拉横结肠即可充分暴露肝肾间隙;腔镜胰体尾切除时,助手将胃结肠韧带向右下牵拉,主刀将胃向前牵拉有利于切开胃结肠韧带打开小网膜囊而暴露胰体尾部;腹腔镜脾切除时,助手用钝性杆状器械如肠钳或吸引器将脾脏向上托起,主刀将结肠脾曲向右下牵拉即可暴露、切断脾结肠韧带。

4
调整体位

在腹腔镜的手术中,特别是胃肠道手术中,原则上,手术部位(目标器官)一般都应「放置」在腹腔内尽可能「高」的地方。

比如在做右半结肠切除术的时候,患者的体位往往是采取「头高左侧低」的体位,而在做直肠手术的时候,术者往往采取的是「头低右侧低」的体位。尤其是在行超低位的直肠手术时,患者的体位还可能是极限的头低右侧低的体位。

这样的体位的原理在于,最大限度地利用重力进行暴露。妨碍暴露的周围结构在重力作用下可有效地从手术野移开,血液和组织液因流向低位也不会影响手术野。

为了这个目的,应将病人适当地安放在手术台上,以便手术中转动床位时能最大限度地利用重力暴露术野。

在做腹腔手术的时候,我们经常遇到两个“捣蛋的家伙,一个是大网膜,一个是小肠。我们学会利用重力作用,侧方倾斜病人体位是从手术野移走大网膜和小肠的有效措施。

5
腔镜纱的应用

在做腹腔镜的手术时,腔镜纱是我们经常用到的,腔镜纱可以用来止血,可以用来保护腹腔内重要的脏器,还可以标记手术的层面,甚至还可以用来协助暴露手术野。

手术中,我们经常用到的是混织有一条不透 X 线的「钡丝纱」,将此类纱布浸泡盐水后,由 10 mm 或 12 mm 的套管送入腹腔内,此时,我们借助的就是纱布与腹腔脏器表面的物理摩擦力。

在乙状结肠或直肠手术中,当将纱布展开放置在肠系膜下动脉与十二指肠水平部之间的区域时,可以方便暴露肠系膜下动脉根部;当将纱布放置在右下腹部末端回肠附近时,可以便于暴露乙状结肠系膜右侧的「黄白交界线」,像这样的例子,不胜枚举。


【腹腔镜】手术掌握这五点,教你如何视野暴露


综上所述,任何一个主刀医生都很期待助手能够准确暴露手术野,在这个过程中需要在合适的手术体位摆放、助手有效的牵拉和腔镜纱等良好运用的基础上下功夫!


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