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【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

日期: 2020-07-26
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【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧


什么疾病需要行腹腔镜下子宫切除术


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧


宫颈的癌前病变(CIN2--CIN3)、子宫的良性疾病(子宫肌瘤、子宫腺肌瘤丶子宫腺肌症丶子宫内膜的不典型增生)、绝经期卵巢肿瘤切除术同时切除子宫。功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫肥大症等既往也需切除子宫,但现已首选宫腔镜的内膜切除手术(TCRE)。


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

腹腔镜子宫全切术是进行子宫全切术的一种常用手术方式,这种手术的创伤性比较小,给患者造成的痛苦也比较小。在进行完手术之后,患者们也应该注意饮食的调养,尽量吃一些有营养的食品来帮助身体恢复,同时也要注意术后坚持进行锻炼,也能够让身体恢复的更快。


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧


腹腔镜全子宫切除术术前准备


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

术前行宫颈涂片、诊断性刮宫,以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。




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手术注意事项


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

    目前NCCN并不推荐无BRCA突变人群全子宫切除时必须切除双侧输卵管,因此,本讲述中仍以保留输卵管的范围向各位展示,良性疾病绝经前的全子宫切除,多于术前向患者建议,同时行双侧输卵管切除术。

【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

      在初学腹腔镜全子宫切除术时,某教授曾说——对于普通的腹腔镜全子宫切除术,如果手术过程中出血超过50ml,就证明你还没有掌握这个术式。那么,在全子宫切除术中,我们如何避免出血以及如何避免损伤输尿管,是以下赘述的主要内容。

【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧


      

【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

    建议初学者长度指示≥3cm,这样离断圆韧带等组织时,就可避免损伤子宫上行血管,从而减少完全不必要的出血。

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    这时候可能很多人疑惑,卵巢固有韧带不先行双极凝固,用超声刀直接离断?由上图可见,卵巢固有韧带的肌性组织中,其实并无大血管,我们在这里常常出血的原因,是忽略了输卵管系膜里迂曲密布的血管,对输卵管系膜这个区域,我们一定要分出层次,仔细凝固后再考虑离断。

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         图中右边蓝色圈中,就是各位需要注意的部位,在离断圆韧带时,常常有人会一步小心将刀头插入这个区域,导致不必要的出血。

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        下推膀胱后凝固子宫血管时,就成了大家比较郁闷的时刻,妇科医生对输尿管,都有一种难以名状的恐惧——想看又看不见,不看又不放心。那么我们如何做到不用看也可以避免损伤输尿管呢?举宫杯可以帮助大家。

【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

     从这个图示可以理解,举宫杯的作用其实类似开腹全子宫切除时——两把大弯钳钳夹宫角上提子宫——类似的作用,可以把子宫上提,使得阴道穹隆部高于输尿管水平,从而避免输尿管损伤。



【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

      上图可以看出,举宫使得阴道穹隆水平升高,再此基础上,我们凝固的范围是——举宫杯缘以上的子宫血管上行支的区域,用力举宫,以举宫杯缘作为参照,我们可以放心的凝固杯缘以上的血管区,我喜欢将这个区域凝固成为一个纵行吊带样组织,便于止血与离断。

【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

     上图可以直观看出,用力举宫后,举宫杯缘以上凝固,杯缘距离输尿管有相当的距离(约4—6cm),这个距离来自举宫助手的功劳。

【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

    上图可以清晰看出杯缘,以及我们凝固的范围,这个地方的凝固一定要仔细,不要着急,凝固长约3-4cm,然后从远离举宫杯缘端切断,留足够长的子宫血管残端以防出血,避免过早离断出血并出现血管回缩,此时再慌忙追着断端电凝止血就容易伤及输尿管。

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手术技巧和并发症的防治


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧


1. 举宫杯务必将阴道前、后穹窿顶起,并将子宫举起;


2. 电切输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带时不要太靠近宫角,否则出血会多,止血困难;


3. 在疏松处剪开膀胱腹膜反折,不能过低,以免损伤膀胱;下推膀胱至宫颈外口下 2 cm,缝合阴道残端时有余地,不易缝到膀胱;


4. 下推膀胱时,注意要将膀胱宫颈韧带电凝切开,而不是盲目下推导致出血;


5. 用双极电凝或 Ligasure 电凝子宫血管时,一定要靠近宫颈,避免输尿管的损伤。必要时解剖游离输尿管;


7. 环形电切阴道穹窿时,可用单极或超声刀,用单极电钩要注意控制电凝时间,以免术后渗液多,切开两侧阴道穹窿时,注意阴道血管,切开前先电凝;


8. 缝合阴道残端不要过密,否则易坏死脱落,引起术后阴道渗液多,甚至形成息肉;


9. 缝合完毕需检查创面,如有出血用双极电凝止血。术毕用窥阴器查看阴道残端有无缝合好,阴道壁及阴道外口有无裂伤。



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腹腔镜子宫全切术后注意事项


【腹腔镜篇】全子宫切除术手术技巧

尽量吃流质,保持大便通畅防止便秘;适当散步运动避免爬楼和蹲;术后体弱防感冒;多饮水饮茶防止尿路感染。如有异常情况要及时咨询手术医生和就诊。一般术后2月随诊看残端愈合情况和有无息肉,有无阴道炎(子宫切除后容易得阴道霉菌),可以行盆腔B超检查。子宫切除不是万事大吉了,还有卵巢和输卵管,定期查体、行妇科B超检查是必要的。



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