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【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧

日期: 2020-07-26
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肝切除术是目前治疗各种肝脏良恶性肿瘤的主要方法。对于肝脏良性疾病而言,如肝血管瘤、肝腺瘤、多发性肝囊肿等,肝切除术可以有效而安全地缓解病人的症状。而对于肝脏恶性肿瘤而言,无论是原发性肝癌还是继发性肝癌,肝切除术是除肝移植外唯一可能有效的根治方法。

肝切除术是将肝脏的局部性病变,包括肝肿瘤、肝外伤、肝脓肿、肝内胆管结石、肝囊肿等,应用外科技术,施行肝段、肝叶及半肝切除,而保留足以维持功能的正常肝组织。肝脏具有丰富血流,手术中有效地控制出血是肝切除成功的关键。依据控制肝出血的方法分为规则性和非规则性两类。目前肝切除术式有:肝楔形切除术、肝部分切除术、肝叶切除术、半肝切除术、中肝叶切除术和肝二叶切除术等。肝切除术后常见并发症有:出血、肝功能衰竭、胆汁瘘、感染等。术后积极预防和正确处理并发症是降低手术死亡率的重要环节。


禁忌症:

1.伴合并菌血症,感染性休克时。

2.晚期病例。

3.不能耐受手术者。




一、腹腔镜手术操作


橡皮条牵拉技术在开放肝切除中已经被应用。该技术牵拉了肝脏切缘的两侧。这种方法的目的是将切缘平面与腹腔镜视野呈一直线。橡皮筋能防止牵拉力量过大而伤害脆弱的肝内结构。此外,橡皮筋的弹性特点能够在没有手术助手的情况下逐渐打开切除平面。手术的具体操作步骤如下 : 


1、患者取仰卧位,15°逆Trendelenburg位。部分患者根据手术需要被安置在左侧卧位; 
2、材料:合适长度的消毒弹性橡皮筋交织在一起(图 B,右上); 
3、套管针位置:12mm光学套管在耻骨上脐孔位置。检查需切除的病变后,重新定位切面(图 A),然后置入两个 工作端口(5mm套管针在右边的假想线,12mm套管针在左边); 
4、 肝脏游离:充分游离肝脏手术的一面 ; 
5、 确定切除面:通过术中超声来完成 ; 
6、 缝合:一旦切除线明确,切除线的一侧用橡皮筋弹性缝合(图 B); 
7、 提取橡皮筋:缝合橡皮筋通过一个2mm腹腔镜抓紧器完成,并通过2mm套管针孔退出腹腔(图 C);
8、 固定:利用纹式钳将提取的橡皮筋固定(图 D、E); 
9、 对抗牵引:另一边以同样的方式切除(图 F)。 


【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧

上图橡皮筋收缩技术步骤。A:套管针位置和虚拟的腹腔镜视图 ;B:合适长度的消毒弹性橡皮筋交织在一起;C:缝合橡皮筋通过一个2mm腹腔镜抓紧器完成,并通过2mm套管针孔退出腹腔;D、E:利用纹式钳将提取的橡皮筋固定;F:另外一侧的切除;薄的黄色箭头演示由弹性橡皮筋收缩方向,厚的蓝色箭头表示收缩的方向


【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧






二、肝后上的病变切除:肝小部分切除手术


对于这些病变,腹腔镜在没有将切除平面前的肝牵拉开以前是很难操作的。将切面的边缘用橡皮筋双层缝合。通过脐孔处的套管针孔牵拉橡皮筋回缩肝脏(下图图 A)。然后,助手通过5mm套管针向上反牵引抓紧器(下图图 B)。 

【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧

上图肝后上的病变切除:肝小部分切除手术; 通过脐孔处的套管针孔牵拉橡皮筋回缩肝脏(A);助手通过5mm套管针向上反牵引抓紧器(B)


【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧




三、肝后下的病变切除:肝小部分切除手术



适应症:肝脏有严重的挫裂伤或伤及肝内较大的血管,不能用一般的手术方法止血者;肝叶实质大块毁损。

橡皮筋在切面内侧缝合,通过左侧12mm套管针完成(下图图 A)。腹腔镜下把提取的橡皮筋连续固定于切面。侧面 的橡皮筋通过侧面5mm套管针完成(下图图 B) 

【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧

上图肝后下的病变切除:肝小部分切除手术;橡皮筋在切面内侧缝合,通过左侧12mm套管针完成(A);腹腔镜视图下把提取的橡皮筋连续固定于切面。侧面的橡皮筋通过侧面5mm套管针完成(B)




四、中央病变

对于治疗这类疾病,需要解剖三个切面来完成手术。第一个是基于橡皮筋牵拉技术的内侧切除术,与前述的半肝切除术类似。
在这种情况下,通过第二个助手的帮助,可以方便的收回横向的橡皮筋,在肝实质切除的同时行超声肿瘤边缘的评估(下图图 A)。第二个横向切除面,同样的手法应用另一个橡皮筋回缩。在这一点 上,手术助手可以固定内侧橡皮筋的回缩(下图图 B)。最后,次级切除平面被收回,通过手术助手牵拉两根橡皮带将切除的标本向上提拉来完成(下图图 C)。


【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧

上图 中央病变(三个切面):收回横向的橡皮筋,在肝实质切除的同时行超声肿瘤边缘的评估(A);应用另一个橡皮筋回缩,在这一点上,手术助手固定内侧橡皮筋的回缩(B)。手术助手牵拉两根橡皮带将切除的标本向上提拉(C)




五、半肝切除术

半肝切除术是以正中裂为界将肝分为左、右两半,切除其任何一半的手术方式。分为左半肝切除术和右半肝切除术。左半肝切除范围是左外叶与左内叶;须分离结扎左肝动脉、左肝管及门脉左支(但保留其发出的尾叶门脉支)、肝左静脉等。

右半肝切除包括右前叶和右后叶,即Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段,以及胆囊;应分离结扎右肝动脉、右肝管、门脉右支及肝右静脉等。后者手术难度较前者大且复杂。适应证有局限于半肝内的肝癌、肝腺瘤、局灶性结节性增生、包虫病、无法修补的肝损伤、巨大海绵状血管瘤或肝脓肿等。主要并发症有出血、胆汁瘘、肝功能不全、膈下积液或感染等。

半肝切除术时,患者取截石位,手术操作者站立于患者两腿之间。布置的两个工作端口与肝后下的病变切除相似,外加一个额外的5mm套管针,定位于右侧腹。通过左侧12mm的套管针置入一个蛇形牵开器牵拉右肝。通过2个5mm的套管针解剖韧带和肝短静脉间隙。肝脏游离后,暴露肝门和相应的肝动脉和门静脉。识别肝实质横切线,然后通过术中超声识别肿瘤位置和肝中静脉。腹腔镜视野间接面对切除平面的一侧(下图图 A)。但是,应用橡皮筋牵拉技术可以确保切除平面与腹腔镜视图平行(下图图 B)。

【腹腔镜篇】肝切除橡皮带回缩技巧

上图半肝切除术:腹腔镜视图间接面对切除平面的 一侧(A);应用橡皮筋收缩技术确保切除平面与腹腔镜视图平行(B)


术后护理




1.按腹部大手术及麻醉后处理。

2.术后2~3天内禁食,胃肠减压,术后24小时内给氧吸入。

3.继续使用抗生素,以防感染。

4.在禁食期间每日输给葡萄糖液和生理盐水,保持水和电解质及酸碱平衡。

5.每日肌注或静脉滴注维生素B、C和K。

6.对切除半肝以上或合并肝硬化者,除术后积极加强保肝治疗外,术后2周内应适量补充血浆和白蛋白。

7.保持腹腔引流通畅。

8.术后适当给予镇痛药,并鼓励患者咳痰及早期活动。

9.术后8~10天拆除皮肤切口缝线。


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