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【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

日期: 2020-07-17
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 腹腔镜手术不可回避的缺点是术中双手触觉的缺失,因此,术中对血管位置的判断、解剖以及出血后止血的难度均大于开腹手术。腹腔镜技术的提高可以降低术中血管出血的概率,对腹腔镜下血管解剖关系的准确掌握是降低术中血管出血概率的重要前提。腹腔镜下扩大右半结肠癌D3根治术需要同时清扫中结肠血管根部及幽门下淋巴结,术中需要解剖的血管及其周围结构的解剖关系复杂,对术者腹腔镜技术和解剖学知识的要求很高。


  本研究的主要目的是通过腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术,分析腹腔镜下右半结肠血管的解剖特点及血管相关并发症。


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析


  手术方法


  纳入本研究的所有手术均为5孔法的标准中间入路腹腔镜扩大右半结肠癌D3淋巴结清扫术。


  1. D3淋巴结清扫:通过腹腔镜肠系膜上静脉的外观定位肠系膜上静脉及回结肠静脉,于回结肠血管靠近肠系膜上静脉处的血管蒂下方的系膜“开窗”进入右结肠后间隙。解剖肠系膜上静脉腹侧面和回结肠血管,于回结肠静脉血管汇入肠系膜上静脉处的根部位置结扎并离断回结肠血管。向头侧和右侧扩张右结肠后间隙,以肠系膜上静脉为解剖学标志,向头侧裸化肠系膜上静脉腹侧面并逐个于血管根部结扎并离断右结肠血管和中结肠血管。在胰头前方的右结肠后间隙内识别胃结肠静脉干,沿其汇入肠系膜上静脉处向远端追寻,于汇合处结扎并离断胃网膜右静脉和胃结肠静脉干的结肠支。以胃网膜右静脉为标记,在其右后方的横结肠系膜根部解剖胃网膜右动脉,向近端追寻,于胃大弯侧幽门管处离断胃网膜右动脉,清扫幽门下淋巴结。


  2. 结肠游离:完成以上淋巴结清扫后,由回盲部开始,向近端游离回肠末段至少10 cm,向远端沿有结肠旁沟的“黄白交界线”向头侧游离升结肠直至游离完结肠肝曲,并与前述右结肠后间隙贯通。根据肿瘤位置,由肿瘤远端至少10 cm处的横结肠开始,向肝曲方向切断胃结肠韧带和肝结肠韧带,直至游离整个需要切除的结肠,向下与前述右结肠后间隙贯通,至此,完成腹腔镜下扩大右半结肠癌D3根治术的D3淋巴结清扫和结肠游离。


  3. 体外吻合:所有病例均行体外吻合,于右侧肋弓下作4——6 cm切口,取出结肠,离断两端后做回肠-横结肠吻合术。


  研究方法


  研究所有参与者均已熟练掌握腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术的手术步骤和传统解剖学中右半结肠血管的解剖学特点,通过认真观看手术录像或者术中确认的方法,准确辨别腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术中右半结肠的血管类别,对其起源、分布及空间关系进行分析;通过视频记录准确统计手术的淋巴清扫时间、腹腔镜操作时间和术中出现出血性并发症的血管类别,分析在腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术中各血管出血的概率、与血管解剖的关系及其对手术进程的影响。


  淋巴清扫时间定义为:从回结肠血管蒂下缘肠系膜“开窗”开始计算,经过回结肠血管、右结肠血管、胃结肠静脉干和中结肠血管游离结扎,向上直至穿透横结肠系膜,同时向右侧游离结肠系膜至结肠边缘清扫术区淋巴结的时间。


  腹腔镜手术时间定义为:从5个戳卡置入完毕至手术区域血管、系膜、肠管全部结扎游离完毕的时间。


  术中血管并发症定义为:在血管解剖学的基础上,通过手术录像或术中确认的出血来源,将胃网膜右血管、肠系膜上动、静脉及其右半结肠分支来源的出血定义为术中血管并发症。从临床应用的角度出发,本研究对右结肠静脉和右上结肠静脉不作区分。


  结果


  一、腹腔镜下右半结肠血管的解剖学关系


  1. 回结肠动、静脉:回结肠动脉在本组55例患者中100%存在,54例(98.2%)患者存在回结肠静脉。回结肠动脉位于回结肠静脉正前(前即腹侧)者7例(13.0%)、前上(上即头侧)者23例(42.6%)、前下(下即尾侧)者5例(9.3%)、正后(后即背侧)者4例(7.4%)、后上者11例(20.4%)、后下者4例(7.4%)。见图1。


  图1 腹腔镜下回结肠动脉与静脉的空间关系(ICA为回结肠动脉,ICV为回结肠静脉)


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  A 回结肠动脉位于回结肠静脉的前上方


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  B. 回结肠动脉位于回结肠静脉正前方


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  C. 回结肠动脉位于回结肠静脉前下方


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  D.回结肠动脉位于回结肠静脉正后方


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  E.回结肠动脉位于回结肠静脉后上方


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  E.回结肠动脉位于回结肠静脉后上方


  2.肠系膜上动、静脉:肠系膜上动脉和肠系膜上静脉在本组55例患者中100%存在。肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉正前者2例(3.6%),左前者21例(38.2%),左侧者14例(25.5%),左后者9例(16.4%),正后者7例(12.7%),右前和右后者各1例(1.8%),未发现肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧的病例。


  3. 右结肠动、静脉:本组有25例患者(45.5%)存在右结肠动脉,其中20例(80.0%)从肠系膜上静脉的前方跨过。有50例(90.9%)存在右结肠静脉,其中40例(80.0%)存在1支右结肠静脉,10例患者(20.0%)存在2支右结肠静脉;38例(76.0%)右结肠静脉汇入胃结肠静脉干,另12例(24.0%)右结肠静脉直接汇入肠系膜上静脉,其中7例(14.0%)与右结肠动脉伴行。


  4. 胃结肠静脉干:41例(74.5%)患者出现胃结肠静脉干,其属支共有右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉4个来源。其中有21例(51.2%)由胃网膜右静脉和右结肠静脉、中结肠静脉构成“2支”型或“3支”型胃结肠干;2例(4.9%)由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成“2支”型胃胰干;18例(43.9%)由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉和中结肠静脉构成“3支”或“4支”型胃胰结肠干。见表1和图2。


  表1 55例患者胃结肠静脉干的组成形式

【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  注:RCV为右结肠静脉;RGeV为胃网膜右静脉;MCV为中结肠静脉;ASDPV为胰十二指肠上前静脉


  图2 腹腔镜下胃结肠静脉干的构成及空间关系(RCV为右结肠静脉;MCV为中结肠静脉;RGeV为胃网膜右静脉;ASDPV为胰十二指肠上前静脉;SMV为肠系膜上静脉;GCT为胃结肠干;GPT为胃胰干;GPCT为胃胰结肠干;Duo. Duodenum为十二指肠;Pan. Pancreas为胰腺

【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  A. “两支”型胃结肠静脉干(GCT)


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  B. 胃胰干(GPT)


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  C. “三支”型胃胰结肠干(GPCT)


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  D. “四支”型胃胰结肠干(GPCT)


  二、 腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术中血管并发症发生情况及其对手术进程的影响


  55例患者的手术中共有24例(43.6%)手术出现血管并发症;见表2。其中有1例术中同时发生了回结肠静脉和中结肠静脉的出血,1例术中同时发生了胃网膜右静脉和中结肠静脉出血。统计显示,中结肠血管的出血比例最高(14.5%),1例术中因过度牵扯回结肠静脉而造成肠系膜上静脉右侧边缘撕裂出血。术中发生血管并发症的血管比例见表2,出血情况见图3。


  表2 55例患者术中发生血管并发症的血管比例

【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  注:有1例同时发生了回结肠血管和中结肠血管的出血,1例同时发生了胃网膜右血管和中结肠血管的出血


  图3 腹腔扩大右半结肠癌D3根治术中血管并发症(ICA为回结肠动脉;RGeV为胃网膜右静脉;RGeA为胃网膜右动脉;SMV为肠系膜上静脉;Pan. Pancreas为胰腺)


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  A. 回结肠动脉(ICA)出血


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  B. 右结肠动脉(RCA)出血


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  C. 胃网膜右动脉(RGeA) 出血


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  D. 肠系膜上静脉(SMV)出血


  三、 术中发生血管并发症对手术进程的影响


  某组55例患者术中平均清扫淋巴结时间为(33.6±12.3) min,平均腹腔镜手术时间为(64.5±23.7) min。将胃网膜右动、静脉和胃结肠静脉干及其属支的术中并发症统称为胰头前区域右半结肠血管并发症。统计显示,术中出现血管并发症可明显延长术中淋巴结清扫时间(P=0.0140)和腹腔镜手术时间(P=0.042),见表3。亚组分析显示,胰头前区域血管的出血不会明显延长手术时间(P>0.05);而中结肠血管并发症可明显延长术中淋巴结清扫时间(P=0.011)和腹腔镜手术时间(P=0.004)。


  表3 血管并发症对手术时间的影响[平均数(中位数)min]

【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析

  讨论


  教科书上对肠系膜上动脉和肠系膜上静脉及其分支仅做概括性描述,认为肠系膜上动脉的结肠分支为经典的3支,即回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。传统解剖学研究报道,3者同时独立起源于肠系膜上动脉的概率在10.7%——45.0%之间,其中回结肠动脉和中结肠动脉均100%存在,而右结肠动脉独立起源于肠系膜上动脉的概率仅为19%——45%。


  本研究中,回结肠动脉和中结肠动脉均100%存在,而右结肠动脉的出现率为45.5%,略高于既往研究结果。升结肠中部血供大部分来源于回结肠动脉或者中结肠动脉的分支,故右结肠动脉一般较细,在腹腔镜摄像头的放大画面中,在沿着肠系膜上静脉向头侧解剖的过程中,更容易识别直径较细小的动脉,且活体状态下充盈状态的动脉也是易于识别的因素之一。


  与既往文献报道相似,本研究中未发现肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧的情况,而肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉左前方或者左侧的情况在本组最常见。传统解剖学研究报道,回结肠动脉从前方跨过肠系膜上静脉的比例为33.0%——36.7%,右结肠动脉从前方跨过肠系膜上静脉的比例为62.5%——84.2%。本研究中,回结肠动脉从前方跨越肠系膜上静脉并位于回结肠静脉前方的比例为64.9%,明显高于既往研究结果。本研究回结肠动脉位于回结肠静脉上方者为63.0%,右结肠动脉从前方跨越肠系膜上静脉的比例为80%,故在中间入路腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术中,逐个解剖血管时,最常见的首先是遇到回结肠静脉,回结肠动脉位于回结肠静脉的腹侧并头侧方向(前上)。大部分独立起源于肠系膜上动脉的右结肠动脉从前方跨越肠系膜上静脉,术中需要注意。


  胃结肠静脉干及其属支的解剖关系复杂,既往研究多是关于其在胰十二指肠切除术中的意义。随着腹腔镜扩大右半结肠癌根治术的开展,了解其解剖关系更加重要。胃结肠静脉干的概念由Henle提出,经过Descomps等学者的完善后,最终确认其属支来源为胃网膜右静脉、结肠静脉和胰十二指肠静脉三者中的至少2支。


  我们从临床应用的角度出发,按照静脉的来源将静脉干分为:


  (1)来源于胃网膜右静脉及结肠静脉的胃结肠干;


  (2)来源于胃网膜右静脉和胰十二指肠静脉的胃胰干;


  (3)来源于胃网膜右静脉、结肠静脉和胰十二指肠静脉的胃胰结肠干。


  本研究结果显示,胃结肠静脉干的出现率为74.5%,稍低于既往的研究结果(80%——100%)。其中胃胰干与胃胰结肠干的出现率之和为36.2%。在这些静脉属支中,胰十二指肠静脉往往较细小,腹腔镜手术中常会因为忽略它的存在而过度牵拉、或者盲目解剖而致其出血。


  因为胰头前区域血管复杂,且与胰腺等重要器官关系紧密,出血后止血相对困难。止血对组织的过度牵拉有可能会造成致命性的静脉干或者肠系膜上静脉的撕裂,这种情况一旦发生,绝大多数情况下手术必须中转开腹。以肠系膜上静脉和胃结肠静脉干为解剖学标记,理解腹腔镜下胰头前区域的血管形态及空间关系并细心解剖,可降低出血并发症的发生率。


  本研究首次报道了腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术中血管并发症的细类。国外学者认为,腹腔镜横结肠癌根治术(包括扩大右半结肠癌根治术)相对于腹腔镜其他部位结肠癌切除术的最大难点为,清扫中结肠血管根部的淋巴结时容易引起出血。本研究显示,胰头前区域相关血管(胃网膜血管、胃结肠静脉干及其属支)的出血概率略高于中结肠血管的出血概率。在行腹腔镜下幽门下淋巴结清扫时,胃网膜右动脉的定位缺乏直接的解剖标志,也是术中容易出血的血管之一。本研究提示,术中出现血管并发症可明显延长手术时间,中结肠血管出血对手术时间的影响最大。


  腹腔镜手术中,双手触觉反射的缺失增加了术中血管识别的难度,腔镜下局限的操作空间和长杆样手术器械使双手操作的灵活性不能充分体现。所以,术中血管出血是腹腔镜外科医生无法回避且处理起来又相对棘手的并发症。在完整传统解剖学知识体系的基础上,进一步熟练掌握腹腔镜下右半结肠血管的解剖形态和空间关系,全面理解活体状态下肠系膜上血管及其右侧分支的精细局部解剖和变异特点,对于准确定位系膜血管有重要的意义,是腹腔镜结肠外科医生、尤其是培训医生或者经验尚浅的外科医生掌握解剖学理论、提高腹腔镜技术并最终降低术中并发症的有效途径!


【腹腔镜篇】右半结肠血管解剖及血管并发症分析



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