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【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤

日期: 2020-11-19
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颅咽管瘤(Craniopharyngiomas,CPs)是神经外科领域最难治的肿瘤之一,由于其紧邻重要神经血管,手术切除要求术者对局部解剖有足够深入的理解。肿瘤的延伸与视交叉、垂体、下丘脑、颈动脉和大脑前动脉之间复杂的关系对手术方案的制定至关重要。


颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展而来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤,为颅内最常见的先天性肿瘤,好发于儿童,成年人较少见。颅咽管瘤大多数位于视交叉的后下方,经颅手术需要抬起脑组织、从神经和血管间隙进行操作,不但容易损伤神经、血管,而且存在视野死角,往往难以做到直视下全切除肿瘤。有文献报道神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术切除颅咽管瘤可以克服上述局限。本文探讨内镜下经扩大鼻蝶入路手术切除颅咽管瘤的安全性和有效性。

病例介绍


  • 患者为57岁男性,主因渐进性左眼视力下降入院(OS 20/800,左颞侧视野缺损)。





【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


  • 冠状位和矢状位T1增强显示一个鞍区囊实性占位,考虑颅咽管瘤。病灶压迫左侧视神经,使其向前上移位。
  • 激素检查提示低皮质醇血症。
  • 手术入路:内镜下经鼻蝶经鞍结节入路。
  • 双鼻孔入路,手术由神经外科医师和耳鼻喉科医师配合完成。
  • 术中主要使用直径4mm的硬质0º内镜,30º和45º镜备用。




【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤



其他治疗方案


  • 保守治疗:定期MRI随访、激素替代治疗。

  • 其他手术入路:显微镜下经鼻蝶入路、经颅入路(眶上入路、翼点入路、颅眶颧入路)。


手术体位


  • 仰卧位,三钉头架固定头部。

  • 头后仰10º-15º。

  • 头向左肩方向偏转20º-30º。

  • 常规使用神经导航。

  • 对于复发、侵犯海绵窦或已知有颅神经受累者还需行神经电生理监测(SSEP,CN3,CN6)。


手术过程



  • 手术步骤:

【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


骨折、外移中、下鼻甲


【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


在蝶窦开口下方3mm处切开粘膜,沿犁骨和鼻中隔后部切开约2cm,并保护鼻中隔嗅区(sos)。


【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


带蒂鼻中隔黏膜瓣翻向下方以备不时之需。


【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤

用Kerrison咬骨钳尽量咬除蝶窦前壁,并切除蝶嘴(包括犁骨和筛骨垂直板),切除的骨质保留,可用于鞍底重建。



【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


磨除蝶鞍、鞍结节和碟骨平台骨质。




【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤

多普勒探测海绵窦段颈内动脉的位置。




【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


Y形切开硬膜。


【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


利用钝性、锐性分离法分块切除肿瘤,但不强行将肿瘤囊壁自周围神经血管结构上剥离。


【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤



术后情况


【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤



患者结局

【耳鼻喉镜篇】内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤


  • 患者于术后第3天出院。

  • 术后3个月复查时患者诉视力、体力和性欲较术前改善。

  • 术后8个月时未见肿瘤复发且患者不需要激素替代治疗。



讨论


  • 术前应确定术中是否需要保留垂体柄。

  • 术中应重点关注视神经减压。

  • 保护垂体上动脉及其分支保证视交叉的血液供应。

  • 术中全切或更为激进地切除粘连的肿瘤囊壁会带来不必要的并发症。

  • 术者应在肿瘤切除程度和并发症规避之间仔细权衡。

  • MDT模式能够促成最佳的治疗决策和多模式诊疗,包括激素替代治疗和放疗。


参考文献

1.Esposito F, Dusick JR, Fatemi N, Kelly DF. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery. Oper. Neurosurg. 2007; 60:295304.
2.Baskin DS, Wilson CB. Surgical management of craniopharyngiomas. J. Neurosurg. 1986; 65:2227.
3.Yasargil MG, Curcic M, Kis M, Siegenthaler G, Teddy PJ, Roth P. Total removal of craniopharyngiomas. J. Neurosurg. 1990; 73:311.



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