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【耳鼻喉科篇】干燥性鼻炎vs臭鼻症,萎缩性鼻炎

日期: 2020-11-23
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【耳鼻喉科篇】干燥性鼻炎vs臭鼻症,萎缩性鼻炎

萎缩性鼻炎是一种特发性、弥漫性、进行性的鼻腔炎症,以鼻黏膜萎缩、鼻腔宽大、嗅觉减退或消失、鼻腔内大量脓痂为临床特征。

【耳鼻喉科篇】干燥性鼻炎vs臭鼻症,萎缩性鼻炎





一、【病因】




1

原发性者目前病因不十分清楚,学界认为是全身多种因素协同作用的全身疾病的局部表现,无明显外因。


 营养学说:我国此病发病率于20世纪50~60年代较高、80年代后逐渐降低,但如今在贫困山区和边远地区仍较多见;发达国家日益少见、发展中国家较多见,一般体格瘦弱者多于健壮者。故学界认为此病可能与营养条件、生活环境有关,主要表现为鼻腔黏膜和骨质的营养障碍及血中胆固醇含量偏低。

环境因素:生活或工作环境中,鼻黏膜长期受有害粉尘、气体等刺激,或长期处于干燥高热环境中,均为物理或化学因素损害鼻腔黏膜。


内分泌功能紊乱:此病女性多见,男女比率约为1:3,女性经期症状加重;多于青春期发病,青壮年患者多见,30岁后逐渐减轻。





遗传因素:此病有明显遗传倾向,且为多基因遗传病,可能与人种有关。黄种人和南欧较常见,非洲人罕见。




微量元素缺乏:具体关系尚不明确,此病患者多见维生素A、B、D、E等缺乏。


自身免疫性疾病:免疫学者发现,多数患者免疫功能紊乱,或鼻黏膜乳酸脱氢酶含量降低。


自主神经功能失调:国外学者Ghosh于1987年提出反射性交感神经营养不良综合征,鼻甲骨先因营养不良脱钙,又遭受吸入气流的冲击,后逐渐萎缩。


2

继发性者病因明确,多由局部因素引起


医源性因素:慢性鼻炎、鼻腔肿瘤等手术中,正常组织尤其是下鼻甲切除过多、损伤严重,导致鼻腔过分宽大,通气过度。这是此病成年患者的主要病因之一,有学者称之为“空鼻综合征”,应引起关注。


感染因素:鼻疾如慢性鼻炎或鼻窦炎,鼻黏膜长期受脓性分泌物刺激,发生纤维组织增殖,造成黏膜的营养障碍,引起鼻黏膜萎缩。


慢性肥厚性鼻炎:此病晚期结缔组织过度增殖,压迫血管和淋巴管而致“闭塞性动脉内膜炎”,致使鼻内血液循环障碍而致鼻黏膜萎缩。


特殊传染病:结核、梅毒、麻风及天花等损害后遗鼻黏膜萎缩性变。









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二、【病理】




按病变程度分为轻型和重型。轻型者,病变仅限于鼻黏膜,表现为干燥、结痂、上皮变性,常称之为“干燥性鼻炎”。重者,黏膜、鼻甲骨膜及骨质萎缩,纤毛柱状上皮变为鳞状上皮,有脓痂,常伴有臭鼻杆菌感染而味奇臭,又称之为“臭鼻症”。亦有学者认为干燥性鼻炎和萎缩性鼻炎虽临床表现相似,但属不同疾病,前者多不会发展为后者。

主要病理变化:初期上皮轻度增生、黏膜水肿,然后鼻黏膜上皮变性、进行性萎缩;黏膜纤毛脱落,纤毛柱状上皮变成鳞状上皮;腺体减少,分泌物干燥形成痂皮,上皮下有大量炎性细胞浸润,常为肥大细胞。然后黏膜和骨质血管发生闭塞性动脉内膜炎、周围炎和海绵状静脉丛炎,血管壁结缔组织增生肥厚、管腔狭窄或闭塞,黏膜血供不良,导致黏膜、腺体、骨膜和骨质的萎缩、纤维化及鳞状上皮化,鼻甲骨质吸收;甚则蝶腭神经结亦发生纤维变性,常伴有额窦和上颌窦发育不全。



三、【症状】




1

鼻及鼻咽干燥感

鼻腔过度通气,鼻黏膜腺体萎缩、分泌减少,导致相关获得性纤毛萎缩,阻止了粘液毡被正常送入鼻咽,停滞了的粘液逐渐变干结痂;鼻内常有结痂、多带血,甚则鼻出血,长期张口呼吸,均可致鼻干燥感。

2

鼻出血 

一般出血不多,由于鼻黏膜萎缩变薄和干燥,或因挖鼻和用力擤鼻而毛细血管损伤所致。

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3

鼻塞 

鼻腔内鼻涕黏稠、脓痂阻塞,空气通过遇阻,或鼻黏膜萎缩,神经感觉迟钝,难以察觉气流通过。

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4

嗅觉障碍 

鼻腔内脓痂堆积,空气中的含气味分子不能到达嗅区,或嗅区黏膜萎缩、无腺体分泌以溶解到达嗅区的含气味分子,均无法刺激嗅神经;或嗅神经萎缩、黏膜被痂皮堵塞,均致嗅觉迟钝或丧失。

5

头痛、头昏 

头痛常位于前额、颞侧或枕部。因鼻腔黏膜萎缩、鼻腔宽大而过度通气,其调温保湿功能减退,鼻黏膜受大量吸入冷空气刺激,或腔内脓痂压迫其下神经之故。

6

恶臭 

臭鼻杆菌等细菌使鼻内脓性分泌物和痂皮内蛋白质分解产生吲哚而致臭气,呼气带特殊的腐烂臭味,故又称“臭鼻症”;但由于嗅觉减退或丧失,患者自己不能闻到。在耳鼻咽喉科疾病中,有3种常见的各具臭气的疾病:①臭鼻症--旁人闻到臭气而自己闻不到;②慢性上颌窦积脓--自己闻到臭气而旁人闻不到;③胆脂瘤型中耳炎--自己和旁人都可闻到臭气。

7

其他 

萎缩性病变侵及咽鼓管则致其功能障碍,出现分泌性中耳炎症状,如耳鸣、听力减退。病变累及咽喉部,发展为萎缩性咽炎、萎缩性喉炎,则出现干燥不适、声嘶及刺激性干咳等;有时患者只因咽喉部症状来就诊,此时应注意检查鼻部。

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四、【体征】




1

外鼻 

小部分患者自幼发病,导致外鼻发育变形,如鼻梁平宽,鼻尖上方轻度凹陷,鼻孔扁平,鼻翼掀起,状似鞍鼻。

2

鼻腔及咽喉部


 鼻内镜下见显著的鼻腔宽敞、鼻黏膜干燥,从前鼻孔可直视鼻咽部;鼻甲缩小、甚则下鼻甲不可辨认,但中鼻甲可出现代偿性肥大或息肉样变;鼻腔内大量黄绿色黏稠分泌物和痂皮,黏膜干燥易出血。



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 轻者,下鼻甲和中鼻甲的前端或嗅裂处见有少许痂皮,鼻黏膜常轻度萎缩。重者,鼻腔黏膜覆盖一层灰绿色脓痂,可闻及特殊恶臭,除去痂皮后,其下常见少许积脓,黏膜色红或苍白,发干,渗血。


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 重者病变波及鼻咽部,鼻咽及口咽部黏膜充血、发干,时有脓痂覆盖其上;甚者,喉部黏膜也呈萎缩性变化。


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五、【诊断与鉴别】




根据患者临床表现即可诊断,需与鼻部特殊感染(梅毒、麻风、结核)之鼻腔萎缩性病变及鼻硬结症相鉴别。其中鼻硬结症无鼻臭,鼻分泌物或组织可培养出鼻硬结菌,病理学检查可见泡沫细胞和品红小体(Russel小体)的特征性改变。


手术治疗

保守治疗无效者采用之,缩小鼻腔以减少鼻腔通气量,降低鼻腔水分蒸发,减轻黏膜干燥和结痂。



鼻腔黏骨膜下埋藏术:埋藏的材料有人工生物陶瓷、自体骨、象牙骨、硅胶或软骨及非生物性物质如聚氯乙烯和丙烯酸酯、硅橡胶塑料制品等等。同种异体骨、软骨及组织,经处理除去抗原性后埋藏,虽术后可能逐渐吸收,但临床症状改善较非生物材料好。


前鼻孔闭合术:可分为前鼻孔部分闭合术和完全闭合术,两侧可同期或分期进行,约1.5年鼻黏膜基本恢复正常后,重新开放前鼻孔。


鼻腔外侧壁内移加固定术:手术破坏大,目前已较少采用。




【参考文献】


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