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【耳鼻喉科篇】常见急症处理

日期: 2020-11-23
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耳鼻咽喉-头颈部虽然体积不大,但是是人体感觉器官最集中的部位,血管丰富,神经末梢敏感,十二对颅神经经颅底穿出,支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能。

耳鼻咽喉科发病机会较多,约占急诊总量的1/10-1/8.严重的外伤,气道的堵塞以及颅内并发症都可能导致患者的死亡。因此,耳鼻喉科的急症越来越得到重视。


【耳鼻喉科篇】常见急症处理


【耳鼻喉科篇】常见急症处理

耳鼻喉科急症的特点

1
起病急骤,毫无先兆
 大部分耳鼻喉急症起病突然,可以没有任何的先兆症状下突发疾病,即使给予针对性处理,短则1-2天长则数星期方能奏效。
2
体征隐蔽,容易忽视
有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在危险性,但由于体征隐蔽,极易误诊、漏诊。
3
累及邻近,症状多变
耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致;鼻疖感染会引起海绵窦血栓性静脉炎导致生命危险;急性扁桃体炎会引起支气管炎,肾炎。
4
全身疾病,局部出现
鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致;
反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈,可能为系统性结核病在局部的表现,也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。

鼻部急症
鼻部急症主要包括:
*鼻部异物:最容易被忽视的病
*鼻部外伤
*鼻出血:耳鼻喉科三大急症之一
*鼻源性头痛:耳鼻喉科最容易被误诊的病历
1

鼻腔异物

以儿童最为常见。成人则多伴有精神障碍。主要症状:单侧鼻塞,脓性鼻涕同时伴有恶臭,少数同时有血性分泌物。
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鼻腔内取出异物


鼻腔异物的鉴别与处理
在诊断时应注意以下几点:
1.单侧鼻塞者尤其应该首先排除鼻腔异物。
2.脓性鼻涕过多时用鼻内镜检查,检查时应缓慢,防止掉入气管形成气管异物。
3.必要时可做鼻窦ct检查排除腺样体肥大引起。
4.异物若在鼻腔后端可考虑全麻气管插管后取出。


2

鼻部外伤及处理


鼻部皮肤撕裂伤局部碘伏消毒,伤口深需要缝合的给予清创缝合,必要时需要植皮或皮瓣移植缝合。


鼻骨骨折分3类:单侧骨折、双侧骨折、粉碎性骨折

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治疗:
鼻骨复位:鼻骨骨折一般X线确诊后选择第一时间复位,若肿胀严重可待消肿后二期复位。一般不超过10天。
方法:1%呋麻+丁卡因填塞行表面麻醉。止血钳抵住骨折处顶起感觉鼻骨已抬起即可。鼻腔填塞膨胀海绵支架,3--5天后取出,粉碎性骨折可适当延长时间。
【耳鼻喉科篇】常见急症处理

【耳鼻喉科篇】常见急症处理

鼻中隔骨折:鼻中隔骨折多会造成鼻中隔偏曲,底部为主。同时可伴有鼻骨骨折甚至鼻窦骨折。

【耳鼻喉科篇】常见急症处理

鼻中隔骨折

治疗:一般鼻中隔骨折要等3--6个月以后行鼻中隔手术治疗,防止鼻梁塌陷。3个月后行鼻内镜手术矫正后,鼻塞消失。


3
鼻出血
常见病因:挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。
常见出血部位及特点:
*鼻腔前部——little动脉丛/克氏静脉丛,量少,易止血,儿童和青年多见
*鼻腔后部——下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛,部位隐蔽,需后鼻孔填塞,中老年人多见。
*鼻腔粘膜弥漫性出血——鼻粘膜广泛部位,时多时少,合并全身疾病者多见。
【耳鼻喉科篇】常见急症处理

鼻中隔动脉



【耳鼻喉科篇】常见急症处理

鼻腔外侧壁动脉


儿童这种鼻出血可以用羟甲唑啉或苯肾上腺素喷鼻,并用手指压迫 5~10 分钟(看表计时很关键,因为这时感觉 30 秒就好像 1 小时一样长,而导致松开过早,就会使新的出血冲掉正在形成的血凝块)。

这种鼻出血最常见的原因是由于手指指甲的外伤(患者甚至在睡眠时也会抠鼻)。此外需要想到的是隐匿性出血性疾病,因此如果患者持续反复鼻出血,应该行凝血功能检查。

青少年经常流鼻血应该注意,必须考虑到可能存在的可卡因滥用问题,这种病例经常会出现鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血,首先要考虑到鼻咽血管纤维瘤,这类患者也常有鼻塞,诊断需要鼻内镜检查。

成年患者鼻出血经常是高血压和服用阿司匹林患者,当其来到急诊室时,血压总是显著升高,常会看到搏动性出血。治疗可使用局部血管收缩剂(羟甲唑啉,苯肾上腺素),几乎总能止血。

当含羟甲唑啉油填塞纱条取出后,鼻中隔上常可以看到一个小红点(出血点)。如果看到这样的出血点,通常可以用电灼法或化学(硝酸银)烧灼止血。出血点不在鼻中隔前段时,鼻内镜检查可以发现出血点。

这些病人还应该用药降低血压,舒张压须降至 90 mmHg 以下。然后多数患者就可以回家了,继续使用羟甲唑啉数日。此外,涂抗生素软膏的甲基纤维素可置于鼻腔,以防止进一步创伤,使粘膜表面愈合,通常留置 3~5  天。有时不能完全止血,可以填塞压迫止血。

如果鼻出血来自鼻后方,则需要鼻后孔填塞,或使用各种鼻后孔气囊止血。一侧前鼻孔填塞的患者可以回家,如果双侧鼻腔或后鼻孔填塞,患者则需要住院观察,因为他们可以出现低通气和氧饱和度下降。

此时应予预防用抗菌药,以减少异味和感染性并发症。如果病人再次出血,应撤除填塞,考虑行动脉结扎、内镜下烧灼或血管栓塞。同样,这些患者也应检查是否有凝血障碍。

严重鼻出血患者可发生低血容量或明显贫血,这种情况下使心输出量增加,从而可导致缺血或心肌梗死。

02

突发性耳聋

耳鼻喉科三大急重症之一,发病原因不明,国内外研究考虑内耳循环功能障碍引起。多用“耳卒中”来描述。治疗一般采用:抗生素+激素+维生素治疗;呼吸机+高流量给氧效果明确,是治疗耳聋的开创性治疗。
【耳鼻喉科篇】常见急症处理

鼓膜稍充血,鼓膜中心内陷。听骨充血,光锥反射存在


突发性感音神经性耳聋原因有多种,但 90% 的突聋病因并不明确,治疗可给予高剂量类固醇 (通常泼尼松 1 mg/kg/日,最大剂量 60 mg/日)并逐渐减量使用 3 周,常可很好的恢复听力。越早开始治疗,预后越好,因此患者应立即开始类固醇治疗。

有证据表明抗病毒药物可能也略有帮助,所以病人也可酌情给予泛昔洛韦 500 mg,每天 3 次,疗程 10 天。高压氧治疗也有一定疗效。2/3 的患者有望获得一定程度的听力恢复。

气道急症
气道急症十分危险,患者的生或死,或持续昏迷状态,取决于主治医师对于气道的认识、了解与管理。能够及时预测到即将发生的气道问题,并能处理使其不至于发展为急症是一种价值更高的技能。

一个很好的经验法则是:一旦你考虑到了气管切开,也许你就应该做它。

如果需要紧急切开气管,而你又不是一个有经验丰富的耳鼻喉科医生,环甲膜切开术是首选,其更容易且出血少。颈部触诊是确认气管的最好办法,而不是视诊。

只需要一把刀就可以做紧急环甲膜切开。摸到环甲膜这个部位,切开,将手指伸进切口,感觉,再切,直至进入气道。不用担心出血。再次凭感觉将气管插管从切口插入气管,务必注意不要插过气管隆嵴。

大部分切口出血可以用纱布压迫止血,偶尔可能需要缝合止血。如果时间来得及可以做常规气管切开术。

急性声门上区肿胀
1

急性化脓性扁桃体炎

临床表现:咽痛、吞咽困难
检查见:咽充血,扁桃体肿大,表面见脓点附着
并发症:
扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿:腭舌弓或腭咽弓见充血肿胀,或触之波动感
咽旁脓肿:咽充血,咽侧壁黏膜充血肿胀,触之波动感
处理措施:建议收留观,I级护理,抗感染、抗炎(地塞米松静滴)、支持治疗,必要时切开排脓
中药以清热解毒、消肿利咽(通便)为法。

2
急性会厌炎
这种情况可以是会厌炎等感染的后果。以往常见于儿童,但因为流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用,现在已经很少。

早期识别其症候群:喉鸣音、高热、流口水,和特征性体位(直立坐位时下巴前伸),常可挽救生命。

会厌和声门上区水肿可以导致吞咽困难。放松和坐直体位常可保持呼吸道通畅。这些孩子在未保证气道安全之前,千万不能冒然给予检查。

也可以是血管神经性水肿,是由于家族性或 C1 酯酶抑制剂的量或功能不足,可导致夸张性的舌、咽以及声门上区肿胀。肿胀进展非常迅速,立刻就可导致不能经口插管,常需要紧急气管切开。

【耳鼻喉科篇】常见急症处理

急性会厌炎变化快、危险大、口咽部体征不明显 (饮酒、饮汤起病),致病菌较为特殊(嗜血杆菌、厌氧菌),糖皮质激素的应用
诊断要点症状与体征不符
              重视 喉镜的检查
随时准备气管切开
【耳鼻喉科篇】常见急症处理

急性会厌炎变化快,随时有可能气道梗阻导致生命危险,一定要完善相关检查,特别是喉镜。告知患者病情,作好沟通,防止医疗纠纷。


毛霉菌病

这是一种真菌感染,常发生于免疫功能低下的患者,通常出现在骨髓移植或化疗的患者。

这是一种灾难性的疾病,具有显著的死亡率相关。毛霉菌是无处不在的真菌,对于易受感染的患者就会变成侵袭性的,典型者为血糖控制差的糖尿病酸中毒的患者。如合并任何其他系统问题(例如,肾功能衰竭),死亡率就会明显上升。

这种真菌生长在血管内,导致血栓形成和远端缺血,最终组织坏死。这也会导致利于真菌生长的酸性环境形成。

主要症状是面部疼痛和体检发现黑色鼻甲(由于黏膜坏死)。确诊需要活检。显微镜下可见分枝状无隔菌丝。通常感染起源于鼻窦但迅速蔓延至鼻部、眼部、腭,经视神经感染至脑部。

治疗是立即纠正酸中毒和代谢紊乱,使其可安全耐受全身麻醉(糖尿病酮症酸中毒患者通常需数小时补液等)。然后,广泛清创,通常包括上颌骨切除,往往还需要根治性上颌骨切除和眶内容物切除术(切除眼睛和部分硬腭),甚至更广泛的手术。

两性霉素 B 可以用于治疗。很多患者因有肾衰竭,而不能用足够的剂量。有研究证实新的溶酶体型两性霉素 B 能挽救这些患者,因其可使用更高的剂量。如果基础免疫问题不能改善,这类患者不太可能生存。中性粒细胞减少的患者,除非白血细胞计数提高,否则没有生存机会。


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