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【耳鼻喉镜篇】耳内镜下治疗慢性化脓性中耳炎

日期: 2020-12-15
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慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media) 是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,持续时间达8周以上。本病较为常见,临床上以长期间歇或持续性耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。由于中耳乳突解剖位置特殊,慢性化脓性中耳炎可引起颅内、外并发症,严重者可危及生命。

【耳鼻喉镜篇】耳内镜下治疗慢性化脓性中耳炎



一、病理过程




本病的主要病因包括:①急性化脓性中耳炎未获得恰当的治疗导致病程迁延;②急性坏死型中耳炎病变深达骨质,组织破坏严重导致病程迁延;③全身或局部抵抗力下降;④鼻部和咽部的慢性病变。

其病理改变轻重不一,轻者病变主要位于中鼓室的黏膜层,表现为鼓室黏膜的充血、水肿,有炎性细胞浸润,并有以中性粒细胞为主的渗出物(图1a) ,此时若感染得到控制,炎症吸收,病变可进入静止期,少数较小的鼓膜穿孔可自行愈合。病变重者可累及上、中、下鼓室,黏膜除了上述改变外,可出现增生、肥厚,局部可生长肉芽或息肉(图1b) , 若骨膜破坏,病变深达骨质,听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生慢性骨炎,病变迁延不愈,有时伴有听小骨的吸收破坏。鼓膜边缘型穿孔或中耳黏膜破坏后,病变长期不愈者,可有纤维组织增生,形成粘连或产生硬化病变(图1c) .同时,由于长期局部炎症刺激,外耳道处于湿润环境,慢性化脓性中耳炎易伴发真菌性外耳道炎及肉芽性鼓膜炎(图2) 。


【耳鼻喉镜篇】耳内镜下治疗慢性化脓性中耳炎

图1慢性化脓性中耳炎

a. 鼓膜紧张部穿孔,鼓室黏膜及鼓膜充血水肿,鼓室内见脓液堆积;b. 鼓膜紧张部穿孔,鼓室黏膜增生、肥厚,包绕听骨链;c. 鼓膜紧张部穿孔,鼓室黏膜可见钙化珠,听骨链可见硬化灶包绕。




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图2 慢性化脓性中耳炎合并真菌感染
a. 慢性化脓性中耳炎合并真菌性外耳道炎,可见鼓膜穿孔,外耳道可见脓液及菌丝样痂皮:b.慢性化脓性中耳炎合并肉芽性鼓膜炎,可见鼓膜紧张部穿孔,鼓膜可见息肉样肉芽组织增生;c. 慢性化脓性中耳炎合并肉芽性鼓膜炎,鼓膜紧张部穿孔,其余部分呈弥漫性肉芽肿性改变

二、临床表现




1、耳流脓:慢性化脓性中耳炎最常见的症状,可为间歇性或持续性,急性感染时流脓发作或脓液增多,脓液性质为黏液性或黏脓性,部分可伴有血性分泌物,长期不清理可有臭味。
2、听力下降:多数表现为进行性传导性听力下降,病变累及内耳时可出现混合性听力下降,听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的破坏程度、迷路破坏与否有关,鼓膜后方穿孔比鼓膜前方穿孔对听力的影响更大。
3、耳鸣:部分患者出现耳鸣,多与内耳受损有关,也有患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关。这类耳鸣在将穿孔贴补后可消失,也可随着手术后的听力恢复而缓解。
4、眩晕及面瘫:慢性化脓性中耳炎患者较少出现眩晕或面瘫症状,但当炎症急性发作破坏半规管,出现迷路瘘管或迷路炎时,患者可出现剧烈眩晕,病变累及面神经时,患者出现周围性面瘫。

三、耳内镜下的治疗诊断




慢性化脓性中耳炎的诊断需根据病史、鼓膜穿孔及鼓室情况,并结合颞骨CT图像综合分析,判断病变的性质及范围。耳内镜相比传统的额镜或电耳镜,在对鼓膜穿孔及鼓室情况的评估方面有明显的优势,一方面可以在耳内镜下清理外耳道、鼓室内分泌物及痂皮,处理外耳道和鼓膜的伴发疾病,控制局部感染,作为围手术期预处理、或者保守治疗的有效补充手段;另一方面,耳内镜不仅可明确鼓膜穿孔部位、大小,还可以发现额镜或电耳镜下不易发现的细微病变,协助排除中耳胆脂瘤、中耳恶性肿瘤等病变。

1、耳内镜下清理外耳道及鼓室分泌物,处理伴发疾病:
①真菌性外耳道炎:由于慢性化脓性中耳炎长期炎症对外耳道的刺激加上潮湿的环境,以及长期局部使用抗生素,慢性化脓性中耳炎患者易伴发外耳道真菌感染(图3a) , 外耳道真菌的阻塞及菌丝的破坏作用又进一步加重中耳炎的细菌感染,形成恶性循环,造成疾病长期迁延不愈,部分真菌性外耳道炎患者由于真菌痂皮覆盖,掩盖了鼓膜穿孔,容易出现慢性化脓性中耳炎的漏诊(图4a) ,此类患者必须在耳内镜下彻底清除外耳道真菌基质后,评估鼓膜及鼓室情况,并于外耳道局部擦涂复方雷锁辛溶液或达克宁霜等抗真菌药物,鼓室内以泰利必妥滴耳液冲洗,达到中耳干水及外耳道真菌痊愈后(图3b、图4b) , 尽快行鼓室成形手术,减少复发机会。
②肉芽性鼓膜炎(图5) : 鼓室感染可引起鼓膜上皮层缺失进而形成肉芽性鼓膜炎,导致长期耳漏,需根据肉芽性鼓膜炎不同分级进行不同处理, 其中I、II型肉芽性鼓膜炎患者,钳除局部肉芽组织,并以三氯醋酸烧灼患处,可减少局部渗出,有助于干耳(图5) 。


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图3 慢性化脓性中耳炎合并真菌性外耳道炎耳内镜下治疗
a. 慢性化脓性中耳炎合并真菌性外耳道炎,可见鼓膜穿孔,外耳道可见菌丝样痂皮;b. 清理局部痂皮,充分暴露鼓膜及鼓室,可见鼓室内黏膜稍肿胀,局部无明显肉芽增生及胆脂瘤上皮堆积,外耳道以雷锁辛溶液擦涂


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图4真菌性外耳道炎合并鼓膜穿孔
a.外耳道可见白色颗粒样真菌及脓性分泌物,覆盖鼓膜;b.清理局部痂皮,可见鼓膜小穿孔,外耳道以雷锁辛溶液擦涂



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图5慢性化脓性中耳炎合并肉芽性鼓膜炎
a.慢性化脓性中耳炎肉芽性鼓膜炎,鼓膜紧张部穿孔,其余部分呈弥漫性肉芽肿性改变;b.与三氯醋酸烧灼鼓膜肉芽组织,减少耳漏,促进干耳




2、耳内镜下对鼓膜及鼓室进行精准评估:
①穿孔大小:a. 鼓膜针尖样穿孔(鼓膜穿孔<20%) (图6a),b. 鼓膜小穿孔(鼓膜穿孔20%~40%) (图6b),c.鼓膜中等程度穿孔(鼓膜穿孔40%~60%)(图7-6c),d. 鼓膜大穿孔(鼓膜穿孔60%~80%) (图6d),e.近全鼓膜穿孔(鼓膜穿孔>80%)(图6e);
②部位:a. 鼓膜松弛部穿孔(图7a) ,b. 鼓膜紧张部边缘型穿孔(图7b) ,c. 鼓膜紧张部中央型穿孔(图7c) ;
③鼓膜及鼓室内的细微病变:鼓膜钙化灶的位置及大小、鼓膜残边的状态;中耳黏膜及听骨链损伤情况评估(图1c, 图6d、e) 。


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图6不同大小鼓膜穿孔


a.鼓膜针尖样穿孔(鼓膜穿孔<20%);b.鼓膜小穿孔(鼓膜穿孔20%~40%);c.鼓膜中等程度穿孔(鼓膜穿孔40%~60%);d.鼓膜大穿孔(鼓膜穿孔60%~80%),可见鼓室内黏膜肿胀,肉芽组织包绕听骨链;e.近全骨膜穿孔(鼓膜穿孔>80%),鼓室内干洁,听骨链完整


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图7不同部位鼓膜穿孔
a.鼓膜松弛部穿孔,伴上鼓室胆脂瘤形成,可见胆脂瘤上皮组织;b.鼓膜紧张部边缘穿孔;c.鼓膜紧张部中央型穿孔


3、根据耳內镜检查选择对慢性化脓性中耳炎的干预方式:

①鼓膜紧张部中央型小穿孔,反复不干耳者,需要抗生素及激素冲洗干耳,部分患者鼓膜穿孔可自行愈合,不愈合者可在耳內镜下用耳垂脂肪或筋膜修补穿孔;

②鼓膜紧张部中央型中等穿孔,需在耳内镜下清理鼓室分泌物,局部使用抗生素,鼓室黏膜炎症肿胀消退后再行鼓室成形手术;

③鼓膜边缘型穿孔,鼓室黏膜正常者,手术时可将鼓膜硬化斑块去除,将剩余上皮组织直接贴覆在移植物表面,有助于手术后听力恢复;

④鼓膜边缘型穿孔,鼓室内可见胆脂瘤上皮者,属于侵袭性鼓膜穿孔,术中若不慎将上皮组织残留鼓室内容易形成医源性胆脂瘤,鼓膜修补材料最好采取耳屏软骨,避免术后鼓膜内陷和再次粘连;

⑤鼓膜穿孔伴有上皮组织、肉芽组织包绕听小骨及圆窗者,术中彻底清除病灶是预防术后胆脂瘤并发症和提高鼓室成形手术成功率的必要步骤。


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