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【腹腔镜篇】腹腔镜探查术

日期: 2020-12-15
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通过实验室检查和多种影像诊断技术检查难以确诊时,腹腔镜就显示其独特精确的诊断作用,可以弥补实验室检查和影像学检查的不足。腹腔镜探查术并发症少、痛苦轻,不仅能直接观察正常脏器和病变组织,能在直视下活检、取得病检的证据、外科医师进行准确的评估,而且可以辅助治疗。对病变确诊后者,立即可行手术治疗。大部分代替了既往的剖腹探查术,尽量避免了盲目开腹手术。在诊断方面,应用于腹部外伤、肝炎、结核、腹水、腹部肿块、腹腔转移癌、肝癌的诊断。对于肿瘤分期、腹内恶性肿瘤的腹腔镜术前分期准确,可免除不必要的开腹探查术。


【腹腔镜篇】腹腔镜探查术

腹腔镜手术就是我们常说的'打孔'手术。其实腹腔镜不光是用来手术的。腹腔镜在外科领域同时具备以下三个特点为:即可以用腹腔镜来诊断、治疗同时还有微创的特点。腹腔镜几乎无孔不入,95%以上的腹部盆腔各脏器的手术几乎均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内,腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器,其表面发生的各种病变均可以清晰可见,并通过电脑保存所见的影像。


为什么要行腹腔镜探查?产生原因

腹腔镜探查可以弥补传统影像学检查的不足,为进一步地明确临床诊断提供可靠依据,在腹部外科许多疑难杂症的诊断方面,如不明的急、慢性腹痛,腹腔镜的诊断确切率要远高于B超和CT,以避免因诊断不明而导致的病情延误。不仅如此,诊断性腹腔镜一旦诊断明确,大部分疾病可直接在腹腔镜下治愈,更重要的是它属于微创手术,对患者只是造成轻微的创伤。


一般性的腹腔镜诊断


适应证

  • 原因不明的急慢性腹痛的诊断

  • 腹部损伤的探查

  • 腹部恶性肿瘤的分期

  • 肝脏疾病的活检和鉴别诊断

  • 腹水的鉴别诊断

  • 妇科不孕症的诊断


禁忌证

  • 严重心肺功能障碍

  • 血流动力学不稳定

  • 难以纠正的凝血功能障碍

  • 重度肝功能障碍或大量腹水

  • 腹壁内、腹腔内感染严重

  • 多次腹部手术是,估计腹腔广泛粘连

  • 较大的裂孔疝

  • 横膈破裂

  • 机械性或麻痹性肠梗阻



非创伤性急腹症的腹腔镜诊断


适应证

  • 不明原因的急腹症

  • 急性非特异性腹痛(NSAP)

  • 已获诊断与症状、提振不服,需进一步确诊者



腹部损伤的腹腔镜诊断


适应证

  • 腹部伤口较小的开放性创伤

  • 单纯闭合性腹部创伤的患者,怀疑有实质性脏器破裂但无明显失血性休克者

  • 单纯闭合性腹部创伤的患者,有腹膜炎体征,生命体征尚平稳,怀疑有空腔脏器破裂者

  • 病情变化不能用其他部位损伤来解释,怀疑存在腹部脏器损伤者

  • 多出复合伤,需先跑出腹内脏器损伤再一次处理其他损伤者


禁忌证

  • 腹部外伤后患者出现严重的失血性休克,生命体征不平稳或严重腹膜炎决定行剖腹探查者

  • 腹壁缺损较大的开放性腹部创伤者

  • 严重的胸部、颅脑损伤者


优越性

  • 能尽可能快的明确诊断,降低阴性剖腹探查率

  • 能做到诊断与治疗一体化,降低治疗性剖腹手术率

  • 知道选择剖腹手术切口及术式


局限性

  • 并不适用于所有腹部外伤的患者。对有血流动力学不稳定或严重腹膜炎体征这,必须行剖腹探查

  • 除腹腔镜术的共有并发症外,对怀疑有膈肌损伤的患者,有造成张力性气胸的危险

  • 对腹膜后损伤只提供间接证据,如腹膜后血肿、积气、胆汁染色等,不能准确提供受伤器官和部位(如十二指肠损伤、输尿管损伤、肾损伤等)

  • 对腹腔内空腔脏器的小穿孔敏感性较低。因此在腹腔镜检查时对腹腔的探查比须全面细致,按照顺序进行


腹腔镜探查的常见问题及应对



(1)掌握适应证,腹痛反复发作半年以上,保守治疗效果不明显,多项检查不能确诊,腹痛发作时腹部体征相对较轻,腹痛部位相对固定,既往有手术史;

(2)腹腔镜有一定阴性探查率,检查前必须与患者、家属详细沟通;

(3)腹腔镜有利于观察脏器表面,对实质性脏器内部、腹膜后、黏膜、胆管、输尿管腔难于观察,因此术前必须做相应检查加以排除;

(4)探查时不要满足于发现一处病灶,应对腹腔进行全面探查,防止遗漏其他病变部位;

(5)女性患者请妇科医生术中会诊。

【腹腔镜篇】腹腔镜探查术


腹腔镜探查注意事项



积血


吸尽积血+腹腔冲洗后,寻找出血病灶。

(1).异位妊娠
出血特点:盆腔积血较多。
处理:输卵管切除?
盆腔和腹腔的区别?

(2).肝脾损伤
特点:腹腔内积血较多
处理:①肝被膜下出血、不严重的肝实质破裂出血:腹腔镜下修补
          ②严重的肝实质破裂出血、或伴胆汁漏出:中转开腹
          ③脾破裂出血:依破裂程度决定保脾或切脾。


炎症渗出物(脓)、穿孔溃出物(胃肠内容物)


腹腔冲洗后寻找原发病灶。
原发病灶常见为:胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎[需手术?]
处理:相应处理,具体略。


粘连


提示既往手术史、腹膜炎病史。[手术后为何会肠粘连?]
处理:粘连松解术。


结节


结节可见于:肝、腹膜、盆腔
处理:结合腹腔镜超声进行诊断和分期后作相应处理。



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