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【腹腔镜篇】复杂肝切除术

日期: 2020-12-15
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目前,腹腔镜肝脏切除手术已广泛应用于肝脏外周部位如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的肝脏良恶性肿瘤的手术治疗,并成为左肝外侧叶切除术的'金标准'术。而位于肝脏右后、上的肝段(Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa)及肝尾状叶(Ⅰ段)的肿瘤因其位置深在、腹腔镜下手术视野差和手术操作困难,被认为属于困难部位的肝脏肿瘤。本文将从第一肝门阻断、肝门解剖及肝脏离断过程中出血的控制等方面介绍复杂肝切除术的技巧。

【腹腔镜篇】复杂肝切除术


随着医疗技术的进步﹑手术医师技艺的熟练以及经验的丰富,腹腔镜微创外科治疗逐步扩展到外科各个领域。影像成像系统、超声刀、等离子刀、血管闭合离断器等切割、分离、止血器械及腹腔内超声探头等新器械的出现,使得腹腔镜肝切除术具有创伤小,术后恢复快等优点。但该手术具有易出血、手术风险大、难度高等特点,国内开展较为缓慢。



腔镜下的Pringle操作

第一肝门处预置阻断带的Pringle操作仍是预防肝脏大量出血的有效方法。理想的肝门阻断工具不仅能有效控制肝门,而且应简单易行,利于反复阻断第一肝门。目前肝门阻断多采用体内阻断的方法,将5mm阻断带穿过肝十二指肠韧带后方,套入14F套管置于第一肝门,必要时收紧阻断带,用血管夹加以阻断。由于在腔镜下操作,这种方法存在阻断不确实、占据第一肝门附近宝贵的操作空间等缺点,在反复阻断或大量出血时操作有一定困难。

外国学者Rotellar等提出经肝十二指肠韧带后方置入长度约75cm的阻断带,经远离操作部位的皮下5mm切口拖出;再将阻断带套入Tiemann 导管中,根据术中情况随时加以阻断。此导管具备一定的硬度,阻断肝门较确实,放置亦较方便;提高了手术的安全性,利于复杂腹腔镜肝切除术的开展【图1、图2】。

【腹腔镜篇】复杂肝切除术

图1 体外肝门阻断技术中右肝肿瘤Trocar与阻断带的放置

【腹腔镜篇】复杂肝切除术

图2 体外肝门阻断技术中左肝肿瘤Trocar与阻断带的放置


不解剖肝门的肝段血管离断术

腔镜下的肝门解剖是一项复杂操作,时间常持续60~90min。Machado等借鉴开放手术方法,报道了Glisson鞘内途径,分别用于右肝及右肝前后叶的切除。首先切除胆囊,再沿肝门上方(A)、胆囊窝右缘(B)及第七段上通向肝门的垂直线(C)分别切开,将无创血管钳试行置入并阻断相应肝段【图3】。出现理想的缺血线后,再用Endo-GIA将适合肝段切断。这样有望避免繁杂的肝门解剖,降低腹腔镜右半肝切除尤其右后叶切除的难度与时间。在实际应用中,应注意围绕在Glisson鞘周围的肝组织非常柔软,如果无创钳置入过程中遇到较大阻力,必须重新置入,防止出现大出血【图3】。


【腹腔镜篇】复杂肝切除术

图3 腔镜下不解剖肝门的肝段血管离断术,无创血管钳置入A、B、C三点中两点并阻断相应肝段



腔镜下的肝脏悬吊技术


腹腔镜下肝脏离断的方法已有较多探索。部分作者提倡通过液体输入及麻醉的控制将中心静脉压控制在4~6cm H20,以减少肝静脉的出血。由于考虑到腔镜手术中气栓的可能性,此静脉压高于开放手术中的压力(0~5cm H20)。肝脏实质离断过程繁杂且出血较多,需各种止血工具的混合应用,加上术者及助手的熟练配合。

学者Casaccia等借鉴开放手术中悬肝技术,将右肝充分游离后,充分暴露出下腔静脉前方。沿肝脏预切除线电灼出1~2cm的深沟,由肋缘下切口置入悬带,于腔静脉前方吊起肝脏,利于控制出血并指引、协助肝脏右后叶的切除。肝脏表面的预置切线防止了悬带在操作过程中滑脱,且有效指引了肝脏切除的方向。利用悬带不仅可减少出血,而且可调节肝脏位置,获得腔镜下较方便的操作方向【图4】。

【腹腔镜篇】复杂肝切除术

图4 腹腔镜下的肝脏悬吊技术


【腹腔镜篇】复杂肝切除术



腹腔镜超声及超声引导染色技术




腹腔镜下7、8段的肝脏切除操作比较困难。将患者置于左侧卧位,除肋缘下外,可由肋间隙经胸腔置入Trocar。经此体位可充分显露第二肝门处肝右静脉汇入下腔静脉处。利用腹腔镜超声,不仅可对难以定位的肝脏肿瘤加以定位,而且可明确肿瘤与肝静脉的关系及供应此肝段门静脉的走向。这对于特殊部位(4a,7,8)具有较大意义。如做到完整的肝段切除,还可在超声引导下注入染料,了解此肝段的分布【图5】。


【腹腔镜篇】复杂肝切除术

图5 腹腔镜超声导引下的肝脏7,8段切除术


讨论

腹腔镜下肝切除术以其手术创伤小,直视为特征近年来逐渐被推广应用,但由于肝脏是实质性器官,其血运丰富,腹腔镜下行肝门血流阻断亦较为困难,肝脏切面出血更难于控制,对术者的腹腔镜技术要求非常高,故而术者的信心容易动摇,使不少术者将其视为畏途。腹腔镜下肝切除术者要具有熟练的腹腔镜下操作基本技术,如分离﹑结扎、缝合等技术,术者及助手均应良好的手眼﹑脚协调能力,术中才能很好的避免手术器械操作失误对肝脏造成损伤。平时要在大量开展LC的基础上,对腹腔镜胆道探查,肝囊肿开窗、脾切除、腹腔镜下胆肠内引流等手术要尽量多开展,以训练对腹腔镜下组织精细分离、缝合技术的不断提高,增强对不同手术区域视野及解剖的适应性。当然,术者更要必须具备丰富的肝胆外科开放手术经验。
其次是开展单位要有精良可靠的腹腔镜下手术操作器械。在开展腹腔镜下肝脏手术时需要用的腔镜下手术器械有超声刀或血管闭合器LigaSure 。腔内直线切割闭合器(Endo-GIA)等。在处理肝周韧带﹑解剖第一肝门及第二肝门等处,可用电凝钩,其分离解剖精细,可以避免重要组织的损伤,但在离断肝脏时,由于其中胆管及较大的血管必须用血管夹夹闭,才能避免术后胆瘘﹑出血,而再次手术。若用腔内直线切割闭合器(Endo-GIA)来处理肝面较大的胆管及血管,可大大降低手术风险、减少出血量及缩短手术时间,但增加了患者的经济费用。在行左半肝切除时肝静脉的处理至关重要,若其破裂出血量大甚至可致气体栓塞等情况发生,所以在手术接近第二肝门时须非常小心,应仔细解剖出左肝静脉并给予夹闭。早期应用超声刀和血管夹处理肝断面,出血量大,肝静脉破
裂出血时,我们用血管夹不能很好止血的情况下,采用缝扎止血,取得很好效果。而后我们采用了腹腔镜区域性血流阻断技术,术中灵活运用超声刀、双极电凝﹑电凝棒等器械(如图1),不仅缩短手术时间,而且减少出血。用腔内直线切割闭合器(Endo-GIA)处理肝断面重要管道10余例(如图2),如肝动脉﹑门静脉﹑胆管,尤其是肝左静脉,既省时又降低了手术风险,术后无胆瘘等并发症发生。


【腹腔镜篇】复杂肝切除术


助手的配合也很重要。腹腔镜肝切除术操作比较复杂,分离肝实质或解剖第一肝门时,第一助手需牵拉肝脏以提供合适的张力,既充分显露创面,又不撕裂血管或损伤正常肝组织,扶镜者应灵活调整腹腔镜的方向和角度,以提供满意的视角。
最后正确合理选择使用恰当的手术器械也很重要。由于肝脏不易抓持,肝脏的显露靠用钝性拨棒或用电凝棒来牵开,也可用三叶或五叶的牵开器,熟练以后也可直接用抓钳或分离钳,后者既可提拉牵引,又可钳夹抓持,术中不必频繁更换器械。用超声刀和双极电凝离断肝脏时,我们先用双极电凝两端凝固后中间再超声刀凝固切断,可防止其中的血管断端术后再出血。用腔内直线切割闭合器(Endo-GIA)离断时采用白色的血管钉仓较为可靠。



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