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【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

日期: 2020-12-15
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鼻窦囊肿系指原发于鼻窦内或来源于牙或牙根并向上颌窦内发展的囊性肿物。


鼻窦粘液囊肿



黏液囊肿是鼻窦囊肿中最为常见者。单侧多见,好发于筛窦,其次为额窦,上颌窦较少见,原发于蝶窦者罕见。多见于青年和中年人,10岁以下儿童罕见。囊肿增大时可累及其他鼻窦,如筛窦囊肿多较大,可侵犯眼眶和颅底。囊肿可继发感染演变成脓囊肿,危害性增大。

【病因】

病因不明。多认为是鼻窦自然开口完全堵塞后致窦内炎性反应,窦黏膜腺管堵塞而逐渐形成。自然开口完全堵塞后,鼻窦腔分泌物积留,分泌物蛋白含量过高致鼻窦腔内渗透压增高,吸收水分、水钠潴留,使鼻窦腔内压力增高,压迫鼻窦骨壁,使骨壁中破骨细胞被前列腺素、甲状旁腺激素和淋巴细胞激活因子激活,致骨质吸收变薄或消失。

【病理】

囊肿壁即是鼻窦黏膜,但因受压而变薄。囊壁上皮为纤毛柱状上皮,或因受压纤毛破坏而形成如立方上皮或扁平上皮,上皮中含丰富的杯状细胞。黏膜下层可见慢性炎性细胞浸润。囊液为淡黄色、棕褐色或淡绿色的黏稠液体,镜下多见胆固醇结晶。感染后可转化为脓囊肿,囊液为脓性。

【临床表现】

囊肿增大缓慢,甚至数十年仍局限在鼻窦腔内。但增大的囊肿可压迫鼻窦骨壁变薄或消失,巨大者则侵入眶内和颅内。囊肿小和局限在鼻窦腔内时,可无任何不适,或可能有头痛。若囊肿增大压迫鼻窦骨壁、侵入眶内和颅内,则出现相应症状。若继发感染演变为脓囊肿,则症状更严重。根据囊肿的大小和侵犯的部位可有如下临床表现:

1.眼部表现  囊肿侵犯眶内所致。①眼球移位:筛窦囊肿者眼球向外移位,额窦囊肿者眼球向外下方移位,蝶窦囊肿者眼球突出;②流泪、复视、视力障碍等;③眶尖综合征:巨大蝶窦囊肿或蝶筛囊肿压迫眶尖和眶上裂所致,表现为眶周感觉障碍、上睑下垂、眼球固定(眼肌麻痹)、视力减退或失明等。

2.面部表现  筛窦囊肿者内眦部隆起,额窦囊肿者眶顶部隆起,上颌窦囊肿者面颊部隆起。隆起处皮肤正常。触及隆起表面光滑、乒乓球或破鸡蛋壳感,一般无触痛。若骨质吸收缺损,则可触及缺损的骨质边缘和软而有弹性的囊肿。脓囊肿者隆起处皮肤有红、肿、热、痛的感染症状。

3.鼻部表现  ①自发间隙性清亮淡黄色鼻溢:为囊肿自行破溃,囊液经鼻窦口流出所致。②鼻腔检查:筛窦囊肿者中鼻道或筛泡向下膨隆,额窦囊肿者鼻顶下陷,蝶窦囊肿者嗅沟饱满,上颌窦囊肿者鼻腔外侧壁向内膨隆。膨隆程度视囊肿大小而异,膨隆部覆盖的黏膜正常。③鼻塞、流涕、嗅觉减退:鼻塞为较大囊肿阻塞鼻道所致,嗅觉减退多为传导性。④脑脊液鼻漏:少见,囊肿破坏颅底硬脑膜所致。

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

4.其他症状  ①头痛或麻木感:偏头痛,或位于眼后、眼周、头顶部、枕部、额部、面颊部;②闭经、性欲减退、尿崩等内分泌症状:为蝶窦囊肿向上发展破坏蝶鞍压迫脑垂体所致;③脑膜炎:脓囊肿侵犯颅底所致;④全身症状:脓囊肿时可有发热和全身不适。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断依据

1)临床表现:主要是面部和鼻部表现。须注意部分病例可能首先表现为眼部症状,而面部和鼻部症状不明显。

2)影像学检查:囊肿在鼻窦CT上显示为位于鼻窦内的边缘光滑、密度均匀的圆形或椭圆形阴影,阴影邻近骨质有受压吸收现象。阅片时应注意囊肿的部位、大小和累及的范围。

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

3)穿刺检查:于隆起处穿刺可抽出淡黄色、棕褐色或淡绿色的黏稠液体,镜下检查液体见含胆固醇结晶则可作出最后诊断。

2.鉴别诊断  应与肿瘤、脑膜脑膨出、垂体瘤、脑膜瘤鉴别。

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

【治疗】

治疗原则:视囊肿的部位、大小选择治疗方案,健康体检发现的无临床症状的鼻窦内小囊肿,一般无须处理。囊肿增大或有局部压迫症状者需考虑手术治疗。

1.囊肿全切除或部分切除术  建立受累鼻窦或囊肿腔与鼻腔之间永久、宽敞的引流通道。传统的方法是采取鼻外或鼻内进路,目前常规采用经鼻内镜手术。

1)额窦囊肿:切除前组筛房,尤其要彻底切除额隐窝,开放额窦口。

2)筛窦或额筛囊肿:切除筛房,开放额窦口。

3)蝶窦或蝶筛囊肿:切除筛房和开放蝶窦。较大囊肿,特别是巨大者,因鼻窦骨壁吸收缺损,囊肿壁与毗邻组织如硬脑膜、眶隔膜、颈内动脉壁、海绵窦和视神经等可能发生粘连。为避免损伤上述结构,手术中不必刻意彻底切除囊壁,否则有引起脑脊液鼻漏、失明、大出血等严重并发症之虞。囊肿壁切除的范围以达到病变窦或囊肿腔与鼻腔能有足够的通畅引流为目的。

2.并发症治疗  大多数并发症如鼻、眼、面、颅内症状,在囊肿手术后配合药物治疗能获治愈或改善,只有少数并发症需要进一步手术治疗。

1)重度球后视神经炎:蝶窦或筛蝶较大囊肿或脓囊肿可致球后视神经炎,视力为眼前指数、光感或失明,症状常反复发作,可在囊肿切除后同期行视神经减压术。

2)脑脊液鼻漏:蝶窦或筛蝶较大囊肿侵犯颅底或术中损伤硬脑膜所致。在囊肿切除后同期行颅底脑脊液漏修补术。

3)眶尖综合征:多因巨大的蝶窦或蝶筛囊肿或脓囊肿引起,必要时行眶尖内侧壁减压术。

 

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿



鼻窦粘膜囊肿


黏膜囊肿可发生于任何鼻窦,但多见于上颌窦,常位于上颌窦底壁和内壁。多为单侧,生长缓慢。囊肿发展到一定程度可自然破裂,囊液经窦口流出。常无症状,多在鼻窦影像学检查时发现。

 


手术方式

1. 传统手术:上颌窦囊肿多采用上颌窦根治术、上颌窦开窗术。筛窦手术有鼻内开筛、鼻外开筛和上颌窦内开筛术。蝶窦囊肿既往多采用经中隔进路、鼻内筛窦进路、鼻外筛窦进路和上颌窦进路的蝶窦前壁开放。额窦病灶切除则采用额窦骨成形瓣脂肪填塞手术或Lynch-Howarth手术。上述方法已经很少使用。

2. 鼻内镜手术:是目前最有价值、值得推广的方法,其方法简单、迅速、安全、出血少。患者所受痛苦少,易于被医患接受。手术在局麻加表麻下进行,合并有严重心脑血管病的患者或儿童,可采用全身麻醉。0°镜和30°、70°角度镜直视下进行。上颌窦囊肿可以行中鼻道自然口开放或下鼻道开窗术两种术式,视囊肿的位置而定,若囊肿位于上颌窦外上或自然口周围,则采用中鼻道开放术(图3-5-70) ; 若囊肿位于上颌窦底或前壁,则多采用下鼻道开窗术(图3-5-71, 为图3-5-69病例), 若单纯中鼻道或下鼻道开窗不能满意地摘除囊肿则采取中、下鼻道联合径路。其他窦腔的囊肿,可以采用相应的手术方法(图3-5-72~3-5-74) 。


【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿

【耳鼻喉镜篇】鼻窦囊肿



手术中处理原则:尽可能将囊壁完整摘除或将大部分囊壁摘除,防止复发。Kennedy等作者认为:开放鼻窦腔,充分引流通气,不必处理囊肿,使其自行消退。但需要前提,即要有很长时间随访,井且囊肿较小。



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