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【胸腔镜篇】血管游离裸化技术

日期: 2021-05-20
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为什么要打开血管鞘膜?

血管被鞘膜结构所包绕。鞘膜对血管形成了一层屏障保护。以动脉为例来说明:动脉在鞘膜里面进行欢快的搏动,他是有一定的活动间隙的。由于鞘膜的保护,动脉周围的组织无法与动脉血管壁形成直接关系,但是他们却与动脉鞘膜关系密切。比如肺组织、淋巴结都是附着在动脉鞘膜上的。所以,我们在动脉鞘膜以外进行分离,往往组织间隙不清楚,甚至容易出血。而在动脉鞘膜内分离,却会很容易,而且不出血,有时候钝性分离即可剥离动脉。
而对于静脉来说,其走形于组织内,也有类似鞘膜的结构。虽然不如动脉那么清楚。

【胸腔镜篇】血管游离裸化技术

打开血管鞘膜的作用



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如何辨认肺动脉鞘膜是否打开?


我觉得有如下几点可供参考:

  1. 肺动脉呈乳白色,表明光滑,几乎无血管。肺静脉虽然颜色不同,但是表面无毛细血管。

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看下图,完全打开动脉鞘膜与未完全打开形成鲜明对比。打开动脉鞘膜后,淋巴结间隙也显露清楚。

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下图是被游离的右肺上叶动静脉。动脉仍旧有少许毛细血管,但是不影响操作,不要过分追求。

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血管表面如果仍有较多的毛细血管,则可能鞘膜未完全切开。

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下图为右肺上叶的动静脉。静脉已经完全裸化骨骼化。动脉也已经基本裸化。


可用纱布制作的剥离子(也叫花生米)或者吸引器头轻轻推动一下,看血管表面是否还有可活动的膜状结构。如果有,那么可以继续打开。如果没有,那么要慎重。

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血管游离裸化技术

每一项手术操作,不同术者的习惯都各有不同。具体到每一项基本操作,甚至每一个细小动作,都有个人的鲜明风格,这也就是我们所常说的手术风格。手术风格的形成,实际上是习惯的积累与养成。
不同术者采用不同的血管游离技术,大家可以多多观摩,选择最适合自己的方法养成习惯。也可以观看自己的手术视频,互相比较,找出自己的弱点与不足,借鉴他人的长处为己所用。

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血管鞘膜突破口的打开



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血管鞘膜与血管壁间隙的游离



血管鞘膜突破口打开后,我们需要保证血管鞘膜与血管壁之间的间隙足够大,才能够放心的以能量器械切开。如何将血管鞘膜与血管壁间隙分离清楚呢?

(1)以电钩挑起血管鞘膜,直接切开。如果为细小分支,则顺着血管长轴伸进间隙挑起,可以左右晃动一下以增加间隙。确认间隙足够而且电钩表面未挑起血管等组织,然后切断。

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(2)超声刀撑开血管鞘膜与血管壁之间的间隙,然后向上挑起切开。如果为分支,则顺着血管长轴撑开间隙,间隙满意后以超声刀细刀头挑起切开。


【胸腔镜篇】血管游离裸化技术


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(3)以血管钳对血管鞘膜与血管壁之间的间隙进行分离,满意后以能量器械进一步挑起切开。

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(4)以血管钳提起血管鞘膜,后用器械进行钝性分离。可以用另一把血管钳撑开、用剥离子、吸引器头分离,也可以用超声刀进行划拨分离。间隙满意后换能量器械挑起切开。

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血管鞘膜的切开延长


 当血管鞘膜与血管壁的间隙游离满意后,可以用电钩或者超刀切开血管壁上方的组织,以进一步游离血管。

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钝性分离的作用


 许多术者在血管游离过程中,从来不使用钝性分离方法。有的术者习惯一把电钩或者一把超刀走到底。从网上观看了江苏省人民医院陈亮教授以及上海市中山医院的多位教授的手术视频。发现教授们在游离裸化血管时,都是多种手段并用,尤其值得推荐的是使用剥离子(或称花生米)。

    以剥离子在血管表面或者沿着血管走形进行分离推剥,会让血管的游离更简单、安全、有效。我想有以下作用:

(1)推动血管表面的膜状结构,增加血管鞘膜与血管壁之间的活动间隙,也有助于认清血管表面是否仍旧有需要打开的膜状结构。通过钝性分离后,血管的鞘膜往往很容易就被挑起。

(2)将血管表面能推动的组织推开,更有助于血管分支的辨认。而留下的不可推动的条索组织,以电钩或超刀挑起切开,操作方向更明确。

(3)通过钝性的剥离将血管游离延长,减少了能量器械损伤的风险,更安全。

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注意事项



(1)静脉壁较动脉壁更薄,所以更容易损伤出血。在使用能量器械时,要注意需要有更多的间隙。尤其注意电钩的火力要尽量调小,因为电钩可能产生热损伤而导致静脉血管壁破裂出血。静脉的出血通过压迫往往不容易止住,这一点与动脉不同。所以,应尽量减少于静脉的表面上方进行能量切割的机会。


  (2) 在游离血管分支的过程中,对于血管分支,切不可保持张力过大用力牵拉。因为血管裸化后,其抗牵拉能力大大下降,容易被撕裂出血。


(3)掌握多种操作手法,通过灵活采用多种技术手段,保证血管鞘膜与血管壁之间的间隙充分足够,保证手术安全有效。


 (4)血管完全的游离裸化并非手术所必须,不可过度追求。手术技术本身是为患者服务的,所以手术应以追求安全、效率、提高治愈率、减少手术创伤为主要目的。我的观点是,术者自身的技术储备是越多越好。但技术的选择应用要从病人本身的病情来考虑。这也是我的老师们一直在给我灌输的思想。


声明:文章原创转自李晓峰医生,本文重在医学知识普及,不求任何经济效益,如有侵权,及时联系我们。



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