上海世音光电仪器有限公司
Central Lighting Technology Co., Ltd.
咨询热线: 13072150777

【胸腔镜篇】详述隧道法

日期: 2021-05-20
浏览次数: 2
【胸腔镜篇】详述隧道法

隧道法的定义

【胸腔镜篇】详述隧道法


打开肺裂,是胸腔镜必须掌握的技能。虽然说现在发展出了可以无视肺裂的单向式肺叶切除手术,但是在许多情况下,你依然不得不打开肺裂,否则手术就无法向下进行。比如:右肺上叶的前段切除术,就要求必须打开水平裂。而且,打开肺裂,往往会让手术由复杂变得简单。所以,大家必须掌握这一重要技能,力求可以应对所有情况。
对于发育良好的肺裂,我们以电钩或者超声刀等能量器械沿着间隙直接打开即可。而对于发育不全的肺裂,往往就需要用到“隧道法”。我们经常会看到老师们会首先在斜裂找到动脉,然后向前分离,最后舌头钳或血管钳在肺裂的另一端出来,打通一个隧道。最后就可以用闭合器切割闭合肺裂了,然后就有了一种豁然开朗的感觉。对,这就是本文要说的“隧道法”。
从来没有人对隧道法进行详细的描述,我们试着阐述一下。

1.对于一个完整的隧道来说,他有三大部分组成:入口、隧道经过、出口。想要做一个隧道,首先要找到入口,入口解剖清楚后,出口也要提前做好。如此,我们从入口分离,经过一段距离,由出口寻得光明,完成隧道的制作。

2.无论入口、出口还是隧道经过,都有其重要的解剖标志。我们应该熟知入口与出口的解剖标志,通过解剖标志来认知隧道的走形方向。有时候,入口和出口可以是同一个解剖标志。

3.因此,我们需要记住不同部位肺裂行隧道法的解剖学标志,以及隧道的走形方向,如此,我们就找到了正确的手术方式,剩下的就是勤加练习。

4.我们再把隧道法的制作分成更加详细的小步骤,比如:斜裂动脉的显露,左肺斜裂后肺门出口的制作,如何更好地过闭合器等。如此,我们就会一步步扎扎实实的掌握这门胸腔镜关键技术。

【胸腔镜篇】详述隧道法


【胸腔镜篇】详述隧道法

隧道法常用的解剖学标记

【胸腔镜篇】详述隧道法

【胸腔镜篇】详述隧道法


【胸腔镜篇】详述隧道法

于叶间裂寻找肺动脉的小技巧

【胸腔镜篇】详述隧道法


 于斜裂处寻找到肺动脉,是隧道法打开发育不全肺裂的第一步,也是最关键的一步。有几点需要注意:

    1. 在右侧斜裂,入手的位置为水平裂与斜裂交界处。在左侧斜裂,可选择在大致中间位置偏薄弱处。先紧张斜裂,将粘连尽量分开。仔细辨认,一般会有线样的间隙或者容易挑开的膜状结构,由此入手。

【胸腔镜篇】详述隧道法

【胸腔镜篇】详述隧道法


    2.采用电钩或者超声刀进行分离。初学者电钩往往更容易掌握。要注意采用锐性与钝性分离的方法交替进行,逐步深入。钝性分离往往能为我们指明方向。

【胸腔镜篇】详述隧道法

   

    3.将肺叶垂直向上提起,有时候有助于认清间隙。被提起的肺叶面垂直向下。

【胸腔镜篇】详述隧道法


   4.当遇到困难时,可以血管钳或者舌头钳,采用钝性分离的方法,向深部分离,往往能找到目标。也有很多术者采用超声刀钝性分离。注意,分离时需要两把器械(通常是吸引器)合作,以时刻保证良好的暴露。 【胸腔镜篇】详述隧道法

    【胸腔镜篇】详述隧道法

    3.有些时候,沿着间隙深入却并没有到达肺动脉,那是因为某叶的肺组织越过了两叶之间的中线。此时我们的解剖方向可能偏上也可能偏下,需要仔细辨认

    4.尤其需要注意,一定认清间隙,分离的过程中尽量不要伤及肺组织。否则会引起比较麻烦的出血。特别是血管钳在分离过程中方向错误进入肺内,出血往往较多。

    5.当看到白色的动脉时,说明我们找到了目标,此时尽量打开动脉鞘膜,沿着动脉鞘膜将动脉尽量显露,彻底认清解剖结构。在动脉鞘膜外分离,则有可能进入肺组织引起出血。(关于打开动脉鞘膜的技巧与应用,我们会有专门的章节阐述。)

    6.正所谓不见兔子不撒鹰,没找到动脉,不要盲目去做隧道,否则误入歧途进入肺组织,会引起出血。


【胸腔镜篇】详述隧道法

隧道法出入口的制作技巧

【胸腔镜篇】详述隧道法


我们把一个完整的隧道分为:入口、隧道经过、出口。所以,隧道法首要关键的一步就是做好欲打通隧道的出入口,关于斜裂处寻找肺动脉作为出入口的技巧,我们已经在前文论述。而关于出入口的制作,还有以下需要注意:


  1.  尽量将出入口做的宽敞些。

    出入口做的越宽敞越漂亮,我们在打通隧道的时候就会越简单,方向也就越明确。而且,出入口越宽敞,上枪过闭合器的时候就会越简单。尤其是初学者,不要草草了事的把后纵膈胸膜打开就完事。因为,这样很可能找不到出口的方向,误入歧途进入肺内就会导致很烦人的出血。

  2. 尽量自出入口向中间游离,缩短隧道长度。出入口向中间游离的越多,那么隧道的打通就越容易。

  3. 如下图,欲以隧道法打开发育不全的水平裂,其隧道的前肺门入口为右上叶静脉以及中叶静脉的夹角间隙,呈三角形。

    假如我们想把这个水平裂隧道入口做的漂亮舒服些。那么我们应把右上叶静脉及中叶静脉边缘尽量游离长一些;清除三角形区域内常有的一淋巴结;并将肺组织向上切开一些;再打开三角形底面的动脉鞘膜。

    之后,我们就会得到一个漂亮宽敞的水平裂隧道入口。

【胸腔镜篇】详述隧道法


4. 左肺斜裂找到了动脉,明确了肺动脉干具体走形方向,而且动脉鞘膜打开,已经做好了隧道入口。

【胸腔镜篇】详述隧道法


5. 下图显示左肺斜裂后纵膈,为制作出口,尽力游离解剖了肺动脉干及其分支。比较宽的出口让隧道打通时更容易把握方向。注意,目前后纵膈出口的制作往往跟隆突下第7组淋巴结清扫一并进行,会减少翻动肺的时间。

【胸腔镜篇】详述隧道法


6. 下图是欲制作左下叶S6与S9+10之间的段间隧道,以求打开他们之间的段平面。为了下肺静脉处隧道口更宽敞,将静脉尽量向远端游离,同时以能量器械切开了一部分肺组织。

【胸腔镜篇】详述隧道法


7.下图是欲制作左下叶S6与S9+10之间的段间隧道,以求打开他们之间的段平面。为了让斜裂处隧道口更宽敞,将周围组织尽量游离,清除其间的淋巴结。同时,也确认了背段支气管B6,避免损伤。(A9+10的游离也是为了该手术要切断它。


【胸腔镜篇】详述隧道法


【胸腔镜篇】详述隧道法

分离打通隧道的技巧

【胸腔镜篇】详述隧道法


 隧道口制作好了以后,我们就可以去打通隧道了。龙生龙,凤生凤,老鼠孩子会打洞。出发,打洞去!去之前,有以下几点需要注意:


  1. 时刻保持隧道的暴露。

  打通隧道时,要时刻保持隧道的良好暴露。这要求扶镜手让视野正对隧道走形。而对于术者,打通隧道这一操作通常需要两把器械配合完成,通常右手持分离器械,如舌头钳、卵圆钳、超声刀等。左手用吸引器挑起隧道旁肺组织,也可用卵圆钳夹持肺组织并向上提起。夹持的部位可以是旁边的肺叶,也可以是隧道正上方肺裂处的肺组织。目前以吸引器辅助最为常见。两把器械交替进行,逐步深入,直到见到出口之光明。

【胸腔镜篇】详述隧道法


2. 注意把握好方向。

在打通隧道的过程中,分离方向要注意符合解剖。若有动脉干,则沿着动脉干方向走形。我们要心中清楚出口在哪个方向,不要走偏。更不要进入肺组织内。

下图为沿着右肺动脉干走形方向打通水平裂隧道。注意吸引器挑起了上方肺组织。吸引器也可以直接伸进隧道内。如果觉得隧道口过小,也可以超声刀切开隧道口上方少量肺组织。

【胸腔镜篇】详述隧道法

【胸腔镜篇】详述隧道法


3.分离时一定认清间隙

间隙不清会进入肺组织内引起出血。分离时最好打开动脉鞘膜,于动脉鞘膜下方进行,如此会很容易的将隧道打通而不引起出血。当然,有些动脉鞘膜并不容易打开,不可勉强。

下图未打开动脉鞘膜,于鞘膜外分离,组织间隙不清楚,引起出血。

【胸腔镜篇】详述隧道法



4.隧道打通后,留置导引器械。

隧道打通后,将穿过的卵圆钳或舌头钳温柔的撑一撑,将隧道撑大撑宽。注意,打通隧道后,一般不要着急把分离器械自通道撤出来。你可以以吸引器穿过隧道,以便于导引过切割闭合器。如果觉得肺组织太厚,可以选择穿丝线或细软管,有助于下一步过切割闭合器。

【胸腔镜篇】详述隧道法


【胸腔镜篇】详述隧道法


【胸腔镜篇】详述隧道法

以闭合器切开隧道肺组织的技巧

【胸腔镜篇】详述隧道法
当我们将一个隧道制作完成后,就可以用一次性腔镜切割闭合器(简称“枪”。)来切开隧道上方的肺组织,打开肺裂。
胸腔镜操作技术之所以难掌握,其中重要的一条就是左右手的配合。因为进入胸腔的器械数量有限,所以术者左右手的两把器械必须把作用发挥到极致。在胸腔镜的操作中,基本上是没有单手操作这一过程的。如何更流畅的把切割闭合器给夹上去,就是一个很大的话题。这里仅仅讲肺裂的上闭合器技巧。



   1.注意通过器械的引导让闭合器通过。

你可以用吸引器穿过整个隧道,然后吸引器向一侧挑起肺组织,显露隧道口。下图做的隧道口有些小,但是依然通过吸引器的导引暴露很好的让闭合器夹持住了肺组织。要注意调整吸引器挑起的方向。这个操作有很多用处,比如下肺静脉的离断也可以使用此操作。

【胸腔镜篇】详述隧道法


也有人直接以穿过隧道的卵圆钳或者舌头钳来导引过枪。操作是尽量将钳子张开,闭合器的薄砧板自钳子张开的口中过去,然后闭合器上挑钳子下沉。

【胸腔镜篇】详述隧道法

   

当肺组织较厚,而隧道又比较狭窄时,有些时候可以采用导管法。将一根18#软管导引穿过隧道。然后将导管的一头直接套在闭合器的薄砧板上。牵拉导管的另一头将闭合器牵拉导引通过隧道。该办法也经常被用于某些比较难过的血管。对于初学者还是比较有用的。

【胸腔镜篇】详述隧道法

    

2. 注意调整好闭合器的角度。

    调整闭合器头的角度是腔镜技术必须掌握的小技巧之一。记住某些经典位置的闭合器调整方向,以后就很容易的掌握了。可以找一把废旧的闭合器自己多体会一下。调整方向的原则是让薄砧板作为挑起通过组织的一边。对于斜裂来说,通常不需调整闭合器头的方向就可以完成操作。

【胸腔镜篇】详述隧道法

3.将肺组织向近端牵拉。

    闭合器已经步入正轨后,下一步就是将肺组织尽量往近端牵拉,以求尽可能多的夹持肺组织,看清闭合器是否于出口端完全通过肺组织。这依然需要两手的配合。一手握闭合器,另一手可以是吸引器,卵圆钳等器械。假如你的隧道有牵引丝线,可以让助手牵拉丝线,也能达到目的。


4.先打一枪再说

    对于较厚的肺裂,有时候暴露困难,或者说隧道分离打通实在困难,或者隧道打通但是一“枪”打不透,则可以在预切除线上“先打一枪”,如此可使难度降低。不论是前肺裂还是后肺裂,都可以采用此法,往往可以化繁为简。注意一定要认清切割线,不要误伤,必要时可以电刀标记预切除线。

【胸腔镜篇】详述隧道法


最后,夹持闭合肺组织后,要注意观察切除的位置。有时候我们需要一并把漏气的肺组织切除,或者尽可能多切一点患侧肺叶。此时,可以适当调整。调整好后,激发切割闭合器。



声明:文章原创转自李晓峰医生,本文重在医学知识普及,不求任何经济效益,如有侵权,及时联系我们。




友情连接:
电话:021-58189111
地址:上海市浦东新区汇成路601号3号楼
Copyright ©2018 - 2021 上海世音光电仪器有限公司