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【胸腔镜篇】下肺静脉的处理技巧

日期: 2021-05-20
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方向感的培养

【胸腔镜篇】下肺静脉的处理技巧




【胸腔镜篇】下肺静脉的处理技巧


下肺韧带与下肺静脉

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下肺韧带的暴露

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对于胸腔镜初学者来说,下肺韧带的游离常常是大家遇到的首个偏难的操作。因为他涉及了翻肺、肺的牵拉、压膈肌,电钩方向的改变以及对于胸腔方向感的掌握。很多老师会给机会让学生游离一下肺韧带,因为他相对安全,又能培养学生的多种能力。
用两把器械交替进行将肺向头侧翻动,直到紧张下肺韧带。可以用无齿卵圆钳夹住下肺叶后向头侧牵拉,紧张下肺韧带。有的术者习惯用卵圆钳纱布将下肺叶向上挑起,因为这减少了钳夹肺组织对肺造成的损伤。具体钳夹的位置大家可以多看手术视频。卵圆钳固定位置后,交给助手扶好(助手应理解钳子方向是向头侧牵拉的)。
假如患者膈肌较高,胸膈角难以显露,可以用吸引器将膈肌下压。注意勿使用暴力,尽量用吸引器杆身去平压膈肌而尽量不用吸引器头戳。以免因为动作过于暴力而损伤膈肌或者腹腔内的脏器。


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下肺静脉的游离

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以电钩挑起肺韧带逐渐向上游离肺韧带。注意,肺韧带离断的位置靠近肺下缘即可,但注意不要损伤肺组织。注意电钩挑的力度要缓和,方向也要注意是向上挑起,稍微向腹侧牵拉。一定不要让电钩在切断组织后跳起来,如此很可能误损伤。此处千万不要伤及后方的主动脉。右侧的奇静脉也注意不能伤及。


【胸腔镜篇】下肺静脉的处理技巧


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将肺向前牵拉,暴露后肺门。沿着肺边缘自下肺静脉开始,将肺静脉后壁游离干净,沿着肺静脉上缘 游离一下静脉与支气管之间的间隙。然后继续向上切开后纵膈胸膜,直达上肺叶处。此时可以同时清扫第7组淋巴结。还可以同时将斜裂处后纵膈胸膜切开,制作后斜裂隧道出口。

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将肺向后牵拉,暴露前肺门。依然紧贴下肺静脉表面向上切开前纵膈胸膜,再次游离下肺静脉与支气管的间隙。继续向上可以解剖前肺门,制作打通前斜裂的隧道入口等。


【胸腔镜篇】下肺静脉的处理技巧

   


肺静脉前后壁解剖清楚的话,一般会很容易的通过。如果间隙不清楚,可以以电钩沿着静脉上缘再勾一下。有时会有淋巴结阻挡,予以摘除。以血管钳、舌头钳、直角钳甚至吸引器,都可以分离通过,可依据间隙的大小选择器械。钳子通过后,再适当的撑大一些,注意力度要缓和。


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下肺静脉的离断

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将肺垂直向上牵拉,让下肺韧带处于垂直的状态。此时可以直接上闭合器。我的老师青医附院魏煜程教授教给我,把吸引器穿过间隙然后向上挑起,再上闭合器会很简单。


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调整闭合器方向,使闭合器头上翘的同时薄砧板位于视野内侧。闭合器砧板穿过间隙后,尽力将闭合器头下沉,肺向上牵拉,以便于尽量让静脉残端短一些。较长的肺静脉残端容易形成血栓,栓子脱落引起栓塞。


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在闭合器激发以前,要注意将牵拉的肺松弛,让切割时血管毫无张力。

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当然,下肺静脉也可以用丝线结扎。这些老办法曾经存在很久的历史。


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