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【宫腔镜篇】妇科腔镜详细介绍

日期: 2021-05-20
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腔镜的两大类型

①检查用宫腔镜(有硬型和软型两类)


②治疗用宫腔镜


③手术用宫腔镜(宫腔电切镜)

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宫腔镜的组成

①镜体(内窥镜)

管径常规为:2.7mm或4mm

视角种类:0°-70°,其中常规从0°-30°

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②镜鞘

供插入镜体,两者间有一个或多个通道,供注膨宫介质和置入器械,有三种类型:检查用鞘、治疗用鞘和手术用电切镜鞘





成像系统

光源

包括LED冷光源和光导纤维(导光束)两部分

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摄像

包括监视器与摄像系统

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膨宫系统

膨宫系统由膨宫装置及膨宫介质组成。

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膨宫装置

膨宫装置将膨宫介质通过一定的压力注入宫腔,是宫腔保持持续扩展状态,便于观察宫腔内情况。目前有气体膨宫和液体膨宫两种

气体膨宫设定:灌注速度<100ml/min,宫腔内压<200mmHg

液体膨宫设定:灌注速度<200-400ml/min,宫腔内压力<120mmHg



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膨宫介质

气体膨宫介质:CO2


液体膨宫介质:

①5%葡萄糖液:无色透明,容易吸收;缺点是易于血液相混,是视野模糊,再者吸收后容易导致高血糖及低血钾


②0.9%氯化钠液:优点与上述类似;缺点是进入血液及组织细胞后,会引起体液超负荷,血流动力学及电解质的变化,严重是会导致电解质紊乱,造成器官衰竭

③5%甘露醇液:与葡萄糖液相似,但不导致高血糖;缺点是易导致低钠血症,接触过的部位会形成粉末


能源系统

能源系统(动力系统),有高频电和激光两种

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高频电

宫腔镜手术是在液体中进行的,抗阻较高,高频电流不刺激肌肉、神经,不会引起心室纤颤,但可使组织汽化,产生凝固、切开作用


激光

常用钕钇铝石榴石激光,接触组织产生凝固效应,是组织蛋白质变性,而且激光在液体介质中不发生能量衰减。激光通过光纤进入宫腔后在通过液体介质传到作用于病变部位。

手术用宫腔镜的构造

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子宫穿孔

子宫穿孔是指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤,致使宫腔与腹腔,或其他脏器相通。子宫穿孔在女性生殖道器械损伤中最为常见。可见于放置或取出宫内节育器、人工流产、中期引产、诊刮术等,探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳或手指都可造成穿孔。穿孔部位可发生在宫底、峡部或宫颈管,其中以峡部最多见。亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢,甚至拉出大网膜等,导致内出血、阔韧带内血肿及继发性腹膜炎。必须及时诊断处理,以免发生严重后果。

原因:引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。

临床表现:①宫腔塌陷,视线不清。②超声提示子宫周围游离液体或大量灌流液进入腹腔。③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜。④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。

处理:①首先查找穿孔部位,确定邻近脏器有无损伤,决定处理方案。②无活动性出血及脏器损伤时,可使用缩宫素及抗生素、观察。③穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时,应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。

应对:①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫。②酌情联合超声或腹腔镜手术。③提高术者手术技巧。④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。


PS:在手术开始时,宫腔镜直视下宫颈扩张术是理想的方法。如果需要宫颈扩张,需要注意的是只扩张宫颈管,切勿将宫颈扩张器一直推进到宫底,以避免穿孔和损伤子宫内膜后引起视野不清。在绝经后的患者中,通常子宫深度较小,甚至在扩张过程中也会发生穿孔。

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出血

主要原因:是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。

出血的高危因素包括:子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。


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处理:①一般宫颈出血点不易止血,因宫颈收缩作用差,宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血,具有刺激宫缩作用,术后8-12小时取出。②子宫肌层深部的血管被切开,电凝止血困难时可放置Foley导尿管,剪掉前端仅留球囊,囊内注水。正常子宫腔的容积是5-10ml,对于较大子宫的严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30-60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触,子宫壁受力均匀,压迫止血,多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。

应对:①尽量使子宫内膜变薄以利于切除,如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。②保证灌流液有足够的流速,使手术视野保持清晰。③切除子宫内膜深度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5-6mm,如切除过深,损伤血管层可致大量出血,且不易控制。④切除创面应光滑平整,有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点,盲目电凝止血往往不理想,应将隆起的组织切除,显露清楚出血点后再止血才容易成功。⑤顺序切割,每切除一个部位待止血完善后,再切割下一部位。避免创面太大,出血过多。多处出血,易造成手术野模糊,影响操作。


气体栓塞

原因:手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环,导致气体栓塞。

临床表现:气体栓塞发病突然,进展快,早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降,心前区闻及大水轮音等:继之血流阻力增加、心输出量减少,出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。

处理:立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭。同时,输入生理盐水促进血液循环,放置中心静脉导管,监测心肺动脉压。

应对:①避免头低臀高体位。②手术前排空注水管内气体。③进行宫颈预处理,避免粗暴扩宫致宫颈裂伤。④加强术中监护与急救处理。


灌流液过量吸收

原因:宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内,当超过人体吸收阈值时,可引起体液超负荷及稀释性低钠血症,并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变,出现一系列临床症状。

临床表现:包括血压升高或降低、心率缓慢、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等,如诊治不及时,将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。

诱发因素:宫内高压、灌流介质大量吸收等。

处理:①吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒。②处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。③特别注意稀释性低钠血症的纠正,应按照补钠量计算公式计算并补充:所需补钠量=(正常血钠值-测得血钠值)52%X体量(kg)。④宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质,发生低钠血症的风险降低,但仍有液体超负荷的危险。

应对:①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收。②保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压。③控制灌流液差值在1000-2000ml。④避免对子宫肌壁破坏过深。


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宫腔镜误区预警

你中招了吗?

误区一:电刀手术对内膜损伤大

宫腔镜下的切割操作方法很多,带电能的有单双极电切环、单双极电凝针,不带电能的有半硬微型剪、硬质微型剪和冷刀。

不管哪种器械操作都主张线性切开,局部去除病灶,宫腔成形也是在内膜下切开的肌层进行,对内膜的损伤很小,更不会有大片的内膜丧失。以,电刀和冷刀手术对内膜的影响没有区别,术后ART成功率或自然妊娠率均无差别。用哪种器械根据病情交给医生决定。

误区二:宫腔镜要刮内膜,会不会把内膜刮薄了?

答案是否定的。


宫腔镜检查的目的除了直观检查宫腔的形态,有无病变,还需要对子宫内膜进行评估。内膜评估内容除了内膜厚度、色泽、腺体开口情况等肉眼检查外,还需要取内膜组织,在显微镜下观察是否有病理改变,防止有癌变等。这一检查是必不可少的。

有一点需要解释一下,我们所说的“宫腔镜下刮宫”,其实准确的说法应该是“子宫内膜整理”或“子宫内膜取样”,目的是刮取少量内膜送病理检查和刺激子宫内膜释放有利于胚胎种植的细胞因子,不是传统意义上的“刮宫术”,所以并不会把内膜刮薄了!

误区三:进行手术后不能成功受孕说明宫腔镜没有作用

答案是否定的。


有一些女性是因为长时间不孕而进行宫腔镜,甚至有些女性是通过宫腔镜来帮助自己怀孕,所以有很多不孕的女性将宫腔镜作为最后的救命稻草,认为进行检查后一定能够让自己受孕,却不知怀孕是一个比较复杂的过程,它需要卵子、精子以及女性的身体条件相结合,并不是进行一次宫腔镜检查后就能够让女性成功受孕。所以在进行手术后成就不能怀孕不一定是宫腔镜的问题,有可能是男性的精子问题或者是女性身体素质导致。

误区四:宫腔镜手术只能在月经干净后一个星期内进行

答案是否定的。

有很多女性想要进行宫腔镜检查的时候,医生都会建议在月经后的一个星期内进行检查比较好,所以有很多女性就认为宫腔镜只能在月经干净后检查。但其实这只是一个建议时间,女性并不一定需要在这个时间段进行,在病情需要时,只要避过月经期就可以进行。

误区五:宫腔镜分粘术,不会复发,不需复查

答案是否定的。

宫腔粘连几乎是不孕症的顽疾,术后复发率较高,几乎没有一种预防粘连复发的措施是特定有效的。宫腔镜分粘术后唯一确定是否复发的有效手段还是宫腔镜,所以宫腔镜分粘术后,可能需近期宫腔镜复查,大部分患者会越分越好,少部分会越分越糟,甚至闭经,这与宫腔粘连严重程度及残留内膜多少有关。宫腔镜复查次数没有上限。

误区六:B超诊断、宫腔镜诊断与病理诊断不一致,哪个环节误诊了

这三种诊断方法的原理、仪器设备、操作人员、敏感度和特异性都不一样,不可能是完全一致的。

B超没有发现异常,常在宫腔镜下看到病变,比如炎症、息肉、包块;宫腔镜没有发现异常,病理检查又提示炎细胞浸润、息肉、结核等。

异常子宫出血、B超发现宫腔异常、ART失败、不明原因不孕、复发性流产都应该进行宫腔镜检查,有的生殖中心已经把宫腔镜检查作为ART前的常规检查项目,目的肯定是找到不孕原因,提高试孕。

温馨提示:虽然宫腔镜检查在近些年的使用比较广,而且它也能够准确帮助诊断宫腔内的疾病以及治疗一些妇科疾病,但女性在需要进行检查的时候要了解一些注意点,而且对于宫腔镜的一些误区也要了解,这样才能让自己在对待宫腔镜的时候不会茫然,也能更加科学安全的进行,在提高准确性的同时也能防止在术后出现其他问题。

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