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【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

日期: 2021-06-15
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腹腔镜手术是时下妇科应用较广泛的一种手术方法,具有微创、瘢痕小、恢复快等显著特点。已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大基本技术。


【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

人工气腹的形成


对于绝大多数腹腔镜手术而言,借助气腹来充分暴露术野是手术成功的第一步。

(1)穿刺部位的选择
脐孔是天然的疤痕,此部位(脐上、脐下)是穿刺的最佳部位。

(2)穿刺方法
提起两侧皮肤,在穿刺处切开脐孔皮肤,采用执笔式握持气腹针,手腕部与腹壁相抵,与腹壁成 90° 进行穿刺。

Tips:


  • 穿刺过程有两次落空感,第一次是穿透腹直肌前鞘,第二次是穿透腹膜进入腹腔。




  • 针头进腹后,针尾连接含生理盐水的小针筒,出现第二次落空感后,由于腹腔内负压,生理盐水自动缓慢进入腹腔,液平面下降。




【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?
【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

止血方法


(1)机械止血


  • 夹闭止血:用于中等大小血管的阻断,可以将血管的两端夹住,然后从中间离断血管。包括钛夹和结扎锁(Hem-o-lok)等。
  • 缝合止血:贯穿缝合
  • 压迫止血:纱布或器械



(2)电能量止血


  • 高频电刀止血:单级的电刀或者双极的电凝系统。
  • 超声止血刀:可以凝固闭合比较大的管腔、血管,没有明显烟雾的产生,手术视野清晰,可在狭小空间和术野深部进行精细操作。
  • Ligasure 血管闭合系统:可以闭合相对较粗血管,闭合速度快,无烟雾,不影响手术视野。



(3)药物止血


  • 凝血酶:止血药物中较常用的是凝血酶.,凝血酶是一种具有很强专一性的丝氨酸蛋白水解酶, 在调节血小板凝集和血液凝固的止血作用中发挥了重要作用。
  • 凝胶海绵等。



【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

适应证与禁忌证

(一)最佳适应证
腹腔镜手术通常作为首选手术方法,能有效地明确诊断并进行相应处理。
1、急腹症:如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂等。
2、附件包块:如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性包块等。
3、内异症。
4、慢性盆腔痛。
5、不孕症。
6、其他:如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。


(二)选择性适应证
腹腔镜作为可供选择的手术方法。
1、子宫肌瘤:在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术等。
2、子宫腺肌病:在腹腔镜下进行子宫腺肌病病灶切除或子宫切除术等。
3、早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤及卵巢上皮性癌(卵巢癌)等:在腹腔镜下进行肿瘤分期、再分期手术以及早期宫颈癌保留生育功能的手术。
4、盆底功能障碍性疾病:进行腹腔镜盆底重建手术。 
5、生殖器官发育异常;进行人工阴道成形术等。
6、妊娠期附件包块。
7、其他需要切除子宫和(或)附件的疾病等。


(三)绝对禁忌证
1、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。
2、严重的凝血功能障碍、血液病。
3、膈疝。


(四)相对禁忌证
1、广泛盆腹腔内粘连。
2、巨大附件肿物。
3、肌壁间子宫肌瘤体积较大(直径≥10cm)或者数目较多(≥4个)而要求保留子宫者。
4、晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤。

【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

手术期处理

(一)术前准备
1、术前检查:血尿常规、血型(包括Rh血型)、出凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及HIV、心电图、胸片、B超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔MRI、CT检查等。
2、皮肤准备:按照腹部和会阴部手术常规,特别注意脐部清洁。
3、阴道准备:术前可酌情阴道冲洗。
4、肠道准备:手术前ld口服泻药,必要时灌肠或清洁灌肠,术前禁食6h以上。
5、膀胱准备:排空膀胱,导尿或留置尿管。


(二)术后处理
1、术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。
2、仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化,及时发现和处理术后并发症,必要时监测外周血象等指标。
3、术后上腹部(尤其是膈肋部)以及肩部疼痛一般不需特殊处理,必要时可给予口服止痛药。

【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?


【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

基本要求

1、手术野的暴露:头低位使肠管移至上腹部,可充分暴露盆腔脏器,借助举宫器摆动子宫可暴露子宫前、后方的组织结构,术者或助手用手术器械在腹腔内拨动或提拉相应组织、脏器,必要时分离粘连,以达到有效暴露手术野的目的。

2、组织切割:可用电刀、剪刀或超声刀等进行组织分离、切割。
3、组织分离:可依据术中情况分别选择锐性(用分离钳、剪刀、电刀等)、钝性(用剥离棒、吸引器或者“花生米”剥离子)或水压分离法。
4、打结:体外打结和腹腔内打结。
5、止血:常用的止血方法有电凝、缝扎及夹闭血管、纱条压迫等方法。
6、脏器、组织修复:多采用缝合方法。
7、组织或标本取出:可通过穿刺套管直接取出:子宫或子宫肌瘤标本可用组织粉碎器逐块切割取出,也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋取出。


【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

术中监测

术中全面监测血压、呼吸、心率等生命体征:监测脉搏、血氧饱和度及CO2分压:同时监测术中出血量。


【妇科腹腔镜篇】这些基本要领你掌握了吗?

手术分级

一级手术
1、腹腔镜检查术
2、输卵管绝育术

3、盆腹腔组织活检术

4、输卵管妊娠注药术

5、轻度盆腔粘连松解术

6、早期腹膜型内异症病灶烧灼术


二级手术
1、输卵管妊娠开窗术

2、输卵管切除术

3、输卵管功除未

4、输卵管系膜及卵巢冠囊肿剥除术

5、单纯卵巢囊肿剥除术

6、卵巢部分或楔形切除术

7、卵巢打孔术

8、卵巢(或)附件切除术<严重粘连者除外)

9、腹腔游离异物取出术

10、子宫圆韧带悬吊术


三级手术
1、子宫全切除及附件切除术或腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)
2、子宮次全切除术

3、子宫肌瘤剔除术

4、卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术或附件切除术5.子宫腺肌病病灶切除术

5、剖宫产术后瘢痕妊娠病灶切除术

6、盆腔包裹性积液的手术治疗

7、中、重度盆腔粘连松解术

8、盆腔脓肿切开引流术

9、子宫修补术

10、残角子宫切除檀

11、子宫骶神经切断气

12、高位宫骶韧带悬吊术

13、合并严重粘连的附件切除术


四级手术

1、子宫体积≥12孕周的子宫全切除术

2、深部浸润型内异症病灶切除术

3、合并重度内异症的子宫全切除术

4、广泛性子宫切除术

5、盆腔淋巴结切除术

6、腹主动脉旁淋巴结切除术

7、大网膜切除术

8、广泛性子宫颈切除术

9、骶前神经切断术

10、输卵管吻合术

11、子宫和(或>阴道骶骨固定术

12、膀胱颈悬吊术

13、阴道成形术

14、双角子宫成形术

15、中孕期腹腔镜手术



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