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【妇科腹腔镜篇】腹后壁血管

日期: 2021-06-15
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(一)盆部血管 

是腹主动脉及下腔静脉的分支与属支(图1 1),这些血管都位于腹膜外。

 

 【妇科腹腔镜篇】腹后壁血管
图11 盆腔血管示意图 


1.主动脉和下腔静脉叉  自膈的主动脉裂孔处续主动脉胸部,沿脊柱前方下降,至第4腰椎体前左方下缘附近分为左、右髂总动脉,其左侧为下腔静脉叉,腹主动脉末端的分支主要有干线型和弥散型(图12、13)。其体表投影位于脐平面左下方1~2cm处,腹腔镜下可以清楚看到主动脉和下腔静脉(图14、15)。


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2.肠系膜下动脉(图16)  约平第3腰椎高度,起于腹主动脉前壁,沿腹后壁腹膜深面行向左下方,至左髂窝进入乙状结肠系膜根内,并沿其下降入小骨盆,移行为直肠上动脉。有三条分支:左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。


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3.髂总动脉(图17)  左右髂总动脉是腹主动脉的两大终末支,左髂总动脉较右侧略长且细。平均长度约4.30cm±0.19cm,右髂总动脉较左侧稍短略粗,平均长度约4.5cm±0.22cm。髂总动脉分支为髂内、外动脉的分叉高度有差别,一般右侧的分叉较高,左侧的分叉较低,左、右同一高度的约占一半。


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  图17    A髂总动脉,B腹主动脉 


髂总静脉(图18) 是由髂外静脉和髂内静脉(腹下静脉)在骶髂关节前方组成。左侧长约6.4cm,右侧长约4.2cm。在髂总静脉上,有一些小静脉直接汇人髂总静脉,当施行根治性手术,清扫髂总静脉上的淋巴组织时,切不可钝性撕拉,否则会损伤髂总静脉壁,引起大出血。

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 4.髂外动、静脉(图19、20) 髂外动脉起自髂总动脉的分又处,沿腰大肌内侧缘下降,经腹股沟韧带(内、中1/3交界处)后方至股前部,移行为股动脉,长约10~11.5cm。左髂外动、静脉的腹侧为乙状结肠,右髂外动脉的起端有输尿管经过,髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁下动脉.经腹环内侧进入腹直肌鞘,并与腹壁上动脉吻合。在腹股沟韧带的后方分出旋髂深动脉。


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髂外静脉伴随髂外动脉而行。左髂外静脉全程行经动脉的内侧,右髂外静脉开始经动脉的内侧,向上逐渐转向动脉的后方。髂外静脉行径中有于宫圆韧带和卵巢血管跨过。其属支有腹壁下静脉、旋髂深静脉和耻骨静脉。 


5.髂内动、静脉(图2l、22)  髂内动脉又名腹下动脉,起于髂总动脉分叉,平腰骶间盘和骶髂关节前方下行,其远侧段闭锁并延续为脐内侧韧带。髂内动脉是骨盆腔侧壁与后壁的分界标志。髂内动脉分支复杂,按血液供应范围一般分为脏支(包括脐动脉、膀胱上动脉、子宫动脉、直肠下动脉、阴部内动脉和阴道动脉)、壁支(包括髂腰动脉及骶外侧动脉)、下支及会阴分支(包括臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉)。由于解剖的差异,髂内动脉的分叉在同一人体的左右两侧的两极,也常不一致,一般分为三型(图23)。 


【妇科腹腔镜篇】腹后壁血管

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髂内静脉起始于坐骨大孔的上部,与同名动脉后内侧上行,至骶髂关节前方与髂外静脉汇合。静脉比动脉更紧贴于盆壁。被动脉所覆盖,故动脉多位于静脉的内侧及其前上方,髂内静脉比髂内动脉变异更多,走行更复杂。盆部静脉丛都是髂内静脉属支所构成,有阴部静脉丛、膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫阴道静脉丛等。这些静脉丛位于脏器周围的疏松结缔组织中,交织成网,且管壁极薄,静脉之间有动脉穿过,呈海绵状间隙。 

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在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术时,注意腰大肌与髂血管间隙有2~3支小静脉回流至髂外静脉,镜下辨别清楚后用超声刀或双极电凝止血、切断(图24-26)。在髂外静脉的下方、脂肪层中埋藏有小血管闭孔动、静脉(图27~29)、阴道静脉以及变异的许多小静脉,因此剥离髂外静脉壁上的淋巴组织时,不可粗暴用力。盆腔内血管的分布极为复杂,动静脉常出现异常,同名的动、静脉行径常不一致,尤其静脉出现异常更多,且盆底满布静脉丛,恰似雷区,因此清扫盆腔淋巴组织时切不可越过闭孔神经的下方,否则一旦损伤盆底静脉丛,犹如陷入沼泽地,脱身不得。


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6.子宫动脉(图30)  由髂内动脉发出,有不同的类型(图31、32),大多数子宫动脉发出后与髂内动脉伴行约2-3cm,然后沿盆底侧壁向内下方行走,进入阔韧带,跨过输尿管的前方,接近子宫颈处发出阴道支至阴道。其本干沿子宫侧缘上行至子宫底,与卵巢动脉吻合。子宫静脉变异较多,大多并非与子宫动脉伴行,有时紧贴在一起,有时跨过输尿管,有时穿过输尿管并分成三条属支与阴道静脉相吻合(图33、34),组成子宫阴道静脉丛。


因此,腹腔镜下离断子宫动脉时,如果静脉伴行,离断时一并结扎,几乎无出血;如相距较远,极易损伤静脉,引起出血。当子宫静脉穿行于输尿管下方而又不能游离结扎时,容易损伤该静脉,止血极为困难。腹腔镜下广泛全子宫切除时,从子宫动脉的起始部用超声刀剥离结缔组织,游离子宫动脉后,然后再结扎、切断。离断子宫动脉后,分离宫旁的结缔组织,尽量暴露子宫静脉并结扎,如此,出血极少,视野清晰。


【妇科腹腔镜篇】腹后壁血管
【妇科腹腔镜篇】腹后壁血管

7.膀胱上动脉(图35)  由髂内动脉起始部发生为脐动脉,走向内下方,远侧段闭锁延续为脐内侧韧带,由近端发出数小支,称为膀胱上动脉。分布于膀胱上部和中部。膀胱上动脉经过膀胱侧窝,是广泛全子宫切除术中打开膀胱侧窝时的标志。

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8.骶正中动、静脉(图36~38)  起自腹主动脉末端上方0.1~1.4cm处的后壁上。发出后,在第4、5腰椎体、骶骨和尾骨前面下降,最后终于尾骨体。其前方有左髂总静脉、骶前神经等经过。骶正中静脉与同名动脉伴行上升,汇入左髂总静脉,部分汇入髂内静脉。


骶正中静脉有三条属支:①直肠支,以3支最多见,是直肠静脉回流的途径之一;②骶骨支;③骶外侧支。骶正中静脉借其属支与骶外侧静脉属支间形成致密的静脉丛,即骶前静脉丛,并与直肠静脉丛交通。当施行腹腔镜下骶前神经切除术时,特别小心不要伤及骶正中动、静脉,否则可引起骶前出血及椎内静脉丛出血。前者可结扎骶正中静脉的直肠支,可达到或减少出血的后果,而后者出血切忌用钳夹、结扎等方法,只能用填塞止血。【妇科腹腔镜篇】腹后壁血管

9.股动脉  在腹股沟中点深面续于髂外动脉,通过股三角,进入收肌管,由股前部转至股内侧,出收肌腱裂孔至腘窝,移行为腘动脉。


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