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【妇科腹腔镜篇】穿刺孔

日期: 2021-06-15
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在外科手术中,腹腔镜技术应用越来越广泛,也深受广大妇科医生和患者欢迎,但无论医生腔镜技术熟练程度如何,都不可忽视腹腔镜手术的并发症。穿刺孔出血是常见并发症之一,常因术后出现腹腔内出血而发现,引起患者恐慌,若二次手术不仅对患者造成经济损失且易引起医疗纠纷,故预防并降低发生率至关重要。





穿刺孔相关解剖




1. 妇科常用穿刺点

【妇科腹腔镜篇】穿刺孔

第1穿刺点:脐孔,为首选的观察孔穿刺点 组织结构最为薄 弱,血管稀少,其解剖层次由外到内依次为皮肤、菲薄的皮 下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。

第2、3穿刺点:脐与双侧髂前上棘连线中外 1/3处,位于腹壁下动脉和旋髂深动脉之间(出血好发部位)。
第4穿刺点:前正中线偏左耻骨联合上

2. 易损伤的腹壁血管

【妇科腹腔镜篇】穿刺孔


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穿刺方法




提起两侧皮肤,在穿刺处切开脐孔皮肤,采用执笔式握持气腹针,手腕部与腹壁相抵,与腹壁成 90° 进行穿刺。

Tips:

穿刺过程有两次落空感,第一次是穿透腹直肌前鞘,第二次是穿透腹膜进入腹腔。

针头进腹后,针尾连接含生理盐水的小针筒,出现第二次落空感后,由于腹腔内负压,生理盐水自动缓慢进入腹腔,液平面下降。

【妇科腹腔镜篇】穿刺孔




穿刺孔出血原因




1. 穿刺孔选择不当:穿刺盲目,引起皮下、肌层及腹膜外的血 管损伤,剑突下穿刺孔易伤及肝圆韧带中的血管。

2. 穿刺方向不当,垂直腹壁进入,着力确定,易控制深度,路径短;斜向穿刺或移行,路径长,位置不固定,增加组织血管损伤 。

3. 反复进出穿刺器,增加腹壁组织血管损伤。

4. 穿刺器的使用:棱形穿刺器旋转时易造成组织损伤,圆形穿刺器出血少。

5. 盲目扩张或用锐器切开取标本孔,易损伤腹壁血管。

6. 缝合不彻底:肥胖患者,穿刺孔过小, 麻醉苏醒过早,肌松不满意,造成腹式呼吸运动,均可导致深层缝合困难。

7. 术中遗漏:是最不应该也是较多发生的一种,必须有警觉出血的意识。

8. 术中已发现,止血不彻底:电凝不彻底或未直视下缝扎止血,很多情况在气腹压力下血管闭合,而撤去气腹后出血被遗漏。

9. 肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放,凝血功能差,腹壁静脉曲张。

【妇科腹腔镜篇】穿刺孔





预防穿刺孔出血




1. 正确选择穿刺孔
举例常用穿刺孔,临床上根据患者不同情况会另有不同穿刺点,无论穿刺点如何选择,必须心中熟知穿刺点下的血管走形情况,避免损伤。

2.镜下腹壁透光检查:腹腔镜直视下避开腹壁血管,患者肥胖,腹壁较厚,照明无法清晰地看到腹壁血管,这时需通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管 (圆韧带进入腹壁 处), 穿刺时避开这些部位。

3.穿刺针垂直于腹壁,以最短距离穿刺进入盆腔,避免Trocar 在腹壁内斜形潜行一段距离后进入腹腔,应该在腹腔镜监视下将Trocar 先垂直腹壁进入,当 Trocar 尖端突破腹膜时,则改变方向向盆腔方向进入直至螺旋端进入腹腔。(如下图)

【妇科腹腔镜篇】穿刺孔

【妇科腹腔镜篇】穿刺孔

4. 保证足够的腹内压(妇科手术常设定腹腔内压力 13 -15mmHg); 使用钝性穿刺器

5. 重视脐部穿刺孔作为观察孔。此孔大多最后退出,未能观察其情况。手术完毕时,应在腹腔镜监视下观察诸孔 并逐一退出穿刺器,应在主操作孔进入镜头仔细观察脐操作孔,不宜草率了事。

6.放出腹腔气体再观察:在气腹压力下观察穿刺孔无出血,留置脐部镜头监视,余孔放出一部分气体后再观察各孔出血情况。

7.术毕切口缝合时,不宜过早恢复麻醉,以利于深层组织缝合牢靠,不留死腔。

8. 做好充分的术前准备,对有严重肝硬化或者凝血功能异常的病人,术前需改善凝血功能。

【妇科腹腔镜篇】穿刺孔





穿刺孔出血解决对策




(一)、术后及时发现、准确判断:密切观察患者情况,血压持续下降、心率增加、腹部胀痛、穿刺孔严重不适感(腹壁穿刺孔血肿)及引流量血性增加。腹腔引流管引流出新鲜血>100 ml/h; 休克指数(心率/收缩压)>1;腹腔穿刺抽出不凝血,腹膜炎体征;经输血、液体复苏仍无法纠正低血容量性休克,4条符合2 条,即可诊断腹腔内出血,尽快手术探查。

(二)几种常用止血方法:

1. 电凝:仔细找到出血部位,确切电凝穿刺孔,腹膜面止血。

2. 钛夹止血,若不彻底缝合。18号气囊导尿管插入腹腔,气囊注水后腹壁外固定,压迫穿刺孔24h止血;

3. 缝合:深层组织缝合困难时,必要时延长穿刺孔,将腹膜层、肌层“ 8”字缝合。


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