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【妇科腹腔镜篇】子宫切除术

日期: 2021-06-15
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“腹腔镜手术在临床上的应用,不仅仅只是一种手术方法的转变,而是一个促进手术医生转变观念具有种大意义的事件。”刘彦教授在报告中提到:腹腔镜手术的应用引发了妇科医生对各种微创术式的实践和“微创”概念的大讨论。最明确的表现在于:腹腔镜手术的应用促使习惯于经腹手术的医生改变传统“大切口”、“大暴露”的观念,在手术切口上尽量“微创”,进而与腹腔镜多个操作孔的手术方式竞争媲美。而另一方面,腹腔镜手术也促使了人们重新重视妇科手术中没有腹壁切口的经阴道手术。

【妇科腹腔镜篇】子宫切除术  

腹腔镜下全子宫切除术(total laproseopie hysterectomy,TLH),TLH是一种在腹腔镜下切断子宫周围的韧带,血管及阴道壁组织,使子宫完全游离后从阴道取出,并在腹腔镜下缝合阴道断端的手术方式。

适应症

1、子宫的良性病变:如子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血等需要切除子宫者;

2、早期子宫恶性肿瘤,如子宫颈原位癌、子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等适合全子宫切除的患者。

3、子宫不应超过妊娠16 周大小。

严重的盆腔粘连应视为腹腔镜手术禁忌证。


手术步骤及技术要点




1. 处理子宫圆韧带和卵巢固有韧带


对于需要保留卵巢者,举宫器向一侧推举子宫,同时于靠近子宫角处2cm处展开的圆韧带,于距子宫角2cm处或中段电凝切断圆韧带。之后在距离子宫角约2cm处电凝输卵管,并切断输卵管。然后于距子宫角1cm处电凝卵巢固有韧带分离阔韧带中段,应用双极电凝钳胶水,再用超声刀切断韧带和组织,如遇到韧带增厚变硬,特别是子宫内膜异位症时,应充分电凝增厚的组织,如电凝不充分则可能发生出血影响手术操作,并且进行切割时应贴近卵巢侧。





【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 1.圆韧带切断


【妇科腹腔镜篇】子宫切除术

【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 2.卵巢血管切断
2. 处理子宫血管
于处理完圆韧带、阔韧带及卵巢固有韧带后,于子宫颈体交界旁开2cm,子宫骶韧带上方约1.5cm处打开阔韧带后叶,分离结缔组织,暴露子宫动脉,采用双极电凝脱水的方式阻断子宫动脉。避免损伤输尿管:(1)应在前、后外侧切割子宫血管;(2)选择子宫动脉上行支进行电凝;(3)尽量能缩短电凝时间,短时间、反复电凝优于长时间、持续电凝。同时助手在关键时刻从阴道向头端推举子宫,使子宫血管远离输尿管;(4)在游离暴露子宫动脉的过程中尽可能将子宫动脉进行充分的游离,若同时能将邻近的输尿管暴露并推离子宫动脉是避免输尿管损伤最确切的措施。



【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


髂总动脉
卵巢血管
输尿管



【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 3.阔韧带后叶切断



【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


子宫动脉
3. 打开膀胱腹膜反折,下推膀胱


 自圆韧带断端向子宫颈方向切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界下方约5mm,用抓钳钳夹膀胱反折腹膜并向前壁,同时运用举宫器向头端推顶子宫、宫颈与阴道上段连接处,沿举宫杯边缘下推膀胱,下推至宫颈外口下方约2cm处。如遇出血可采用双极电凝止血,在使用超声刀时缓慢切割可以达到很好的止血效果。

【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 4.膀胱子宫腹膜切断



【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 5.解剖膀胱 - 子宫间隙



【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 6.子宫动脉切断



【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 7.环状阴道切开术



【妇科腹腔镜篇】子宫切除术


步骤 8.阴道袖口闭合




4. 切开穹窿、去除子宫


暴露穹窿,在举宫杯上缘处切开穹窿,然后依次切开侧穹窿和后穹窿,子宫离体。子宫次全切除术者不需要切开穹窿或子宫颈。
5. 关闭阻断和子宫颈残端 


使用0号2-0号带针可吸收张缝合,缝合方法可行间断缝合,间断“8”字缝合,边续扣锁缝合等。连续贯穿缝合对阴道止血效果好。


6. 检查盆腹腔


关闭穹窿后,再用腹腔镜来检查盆腔,充分冲洗并吸出血块和碎屑,冲洗有助于发现一些小的出血,应用双极电凝来进一步止血,必要时缝合止血。检查输尿管的活动情况,蠕动正常加上无扩张才能排队输尿管损伤,仅有蠕动并不确认。对术中冲洗液多、手术创面较大的病例,原则上推荐术毕留置盆腔引流管。


术后注意事项:

1、 术后留置尿管24~48h;观察尿色和尿量。

2、 术后应用抗生素2~3 d,12~24h下床活动。

手术技巧和并发症的防治

1、举宫杯务必将阴道前、后穹窿顶起,并将子宫举起;

2、电切输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带时不要太靠近宫角,否则出血会多,止血困难;

3、在疏松处剪开膀胱腹膜反折,不能过低,以免损伤膀胱;下推膀胱至宫颈外口下2cm,缝合阴道残端时有余地,不易缝到膀胱。

4、下推膀胱时,注意要将膀胱宫颈韧带电凝切开,而不是盲目下推导致出血;

5、用双极电凝或Ligasure电凝子宫血管时,一定要靠近宫颈,避免输尿管的损伤。必要时解剖游离输尿管。

7、环形电切阴道穹窿时,可用单极或超声刀,用单极电钩要注意控制电凝时间,以免术后渗液多,切开两侧阴道穹窿时,注意阴道血管,切开前先电凝;

8、缝合阴道残端不要过密,否则易坏死脱落,引起术后阴道渗液多,甚至形成息肉;

9、缝合完毕需检查创面,如有出血用双极电凝止血。术毕用窥阴器查看阴道残端有无缝合好,阴道壁及阴道外口有无裂伤。 


声明:本文部分内容转自 崔小博聊遗传、微创腔镜。本文重在医学知识普及,不求任何经济效益,如有侵权,及时联系我们。


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