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【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

日期: 2021-07-12
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简  介




腹腔镜下子宫肌瘤剥险术(lanameconic mvomectomv ,LM)是将子宫肌瘤剔除而保留子宫,保证患者有月经来潮及生育能力的一种手术方式。腹腔镜手

术由于缺乏手的触摸感管,术中容易遗漏小的、没有引起子宫形态改变的肌壁间肌瘤,这是腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的缺陷。


【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术



适 应 症




1.月经过多致继发贫血,药物治疗无效。

2.严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。

3.体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状。

4.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。

5.肌壁间肌瘤<3个或各肌瘤径线<12cm。


术前准备




1.术前应对患者进行详细的妇科检查及超声检查,以了解肌瘤生长部位、大小、数量及深度。

2.对超声提示有宫腔占位及内膜增厚的患者需行宫腔镜检查。

3.黏膜下子宫肌瘤行宫腔镜下肌瘤电切术更合适。




手术步骤及技巧




1.预处理(肌壁注射垂体后叶素或缩宫素) 在子宫切口处肌层注入缩宫素20U或垂体后叶素12U( 加入0.9%氯化钠溶液50ml中稀释)直至瘤体发白(图1)。



【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

图1 预处理


2.切开肌瘤表面的浆肌层和假包膜 用单极电凝钩切开肌瘤表面浆肌层和假包膜深达瘤体,白色坚硬的肌瘤组织自动暴露(图2)。

【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

图2 切开子宫肌层



3.剔除肌瘤 以大号抓钳钳夹瘤体并向外牵拉,再以剪刀或电凝钩分离假包膜(图3)并电凝肌瘤血管,将肌瘤完整剥除(图4)。肌瘤剥除后放置于直肠子宫窝。


【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

图3 分离肌瘤假包膜

【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

图4 剔除肌瘤

【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术


4.缝合子宫切口 瘤腔较浅,用可吸收线将切口两侧的浆肌层组织做间断的“8”字缝合,或连续内翻缝合。瘤腔较深,分两层或三层连续或间断缝合(图5、图6)。

5.取出肌瘤 扩大左或右下腹 trocar 切口,根据瘤体大小选择用15mm、18mm 或20mm 碎瘤器将之旋切呈条状取出(图7)。

6.冲洗盆腔,检查确定无出血点,取出器械,排空气腹。


【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

图5 缝合子宫切口

【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

图6 缝合子宫切口后外观

【妇科腹腔镜篇】子宫肌瘤剥除术

图7 取出肌瘤



术中风险与防范





1.手术预处理 有效减少于宫下段和宫体肌瘤剥除时的出血,术野清晰,解剖层次分明,缩短了手术时间。

2.掌握微创的手术原则 除肌瘤外,不触及其他器官,尤其进行电切时器械绝不能触及其他器官和血管,有可能出现大出血及器官损伤等并发症。

3.每个肌瘤必须单独剔除 因腹腔镜下维合难度大,故不能同开腹手术一样,经过一个子宫切口剥除尽可能多的肌瘤,以免留有死腔。

4.必须沿肌瘤的假包膜分离 界面消楚,易于剥离,减少出血,不易损伤周围正常肌层。

5.尽可能少用电凝 剔除肌瘤后,为减少出血,应尽快缝合,尽可能少用电凝,以减少电热损伤及瘘形成。

6.子宫创面缝合 带蒂的子宫浆膜下肌瘤可以套扎的方法,注意蒂部不可留得太短,以免线圈滑脱导致术后出血。剔除肌瘤时如果瘤体较深,可分层缝合,缝合时应注意关闭死腔,以防术后出血和血肿形成。剔除肌瘤如果穿破宫腔,必须分层缝合,先缝合子宫内膜基底层,再缝合浆肌层,不可全层缝合,避免医源性子宫内膜异位症。

7.预防术后组织粘连 术后发生粘连主要为子宫后壁肌瘤剔除术后创面低而固定,易与肠系膜及肠管粘连。在创面涂布医用透明质酸钠防粘连凝胶或可吸收止血纱布,形成一层保护膜,可减少粘连。



术后注意事项





1.术后继续使用子宫收缩药物,加强子宫收缩,预防术后出血。2.术后24小时拔除导尿管,鼓励术后早期下床活动及自行排尿。

3.术后一般预防性抗生素24小时,已有感染征象者应酌情选用强效、广谱抗生素并延长应用时间。

4.肌瘤复发可能是肌瘤重新生长,也可能是遗漏的小肌瘤的长大。术后3~6个月复查B超,不必过早复查以免手术创面误认为肌瘤。

5.术后再次妊娠的时间需根据肌瘤的大小、浓度、肌瘤是否穿破宫腔而定。如肌瘤较小,位于浆膜下,术后不必避孕太长,一般3个月后即可妊娠;如肌瘤太大或剥除肌瘤时穿破宫腔,则需术后1年再怀孕比较理想。



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