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【普外科腹腔镜篇】胆囊切除

发布时间:2022-04-12

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胆囊切除术是胆道外科最常见的手术。自1882年Lengenbuch行首例胆囊切除术以来,迄今已一百多年的历史。大多数情况下手术比较规范,手术后远期效果也较满意。适用于各种急、慢性胆囊炎、有症状的胆囊结石、胆囊隆起性病变等。




  • 胆囊手术用于治疗胆囊疾病,主要是胆石症。

  • 胆囊管阻塞,导致严重的腹部疼痛——胆绞痛。

  • 感染和胆囊发炎——胆囊炎。

  • 妨碍胆汁流向十二指肠——胆汁阻塞。

  • 以上各种情况,都需要胆囊切除术进行治疗。

  • 大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术,使用包括摄像机在内的精巧器械,通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。

  • 腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔,其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。

  • 找到胆囊后,切断血管和胆管,就可以把胆囊取出来。

  • 如果胆囊严重感染、发炎,或有巨型的胆石,则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。

  • 术中推开肝脏暴露胆囊,切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管,取出胆囊,并检查胆总管是否被石头阻塞。

  • 如果合并有感染,则需要留置一条小的管道引流数天。

  • 大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家,可以正常饮食和活动。

  • 而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天,一周后才能正常饮食,4-6周后才能正常活动。



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将12mm的第1TrocarⒶ插入,固定缝合的薇乔线后建立气腹。在剑突下(12mm,Ⓑ),肋弓下锁中线(5mm,Ⓒ),腋前线(5mm,Ⓓ)分别插入Trocar,为了不损伤肠管,应在经Ⓐ插入的腹腔镜下确认。Ⓑ和Ⓒ的Trocar由术者操作,Ⓓ的Trocar由助手操作。
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取头高左倾位。即使无炎症既往史的胆囊,也可能与大网膜有生理性粘连,使用剪刀边通电边分离粘连。
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助手用ⒹTrocar的钳子钳夹胆囊底部,向头侧(画面12点方向并向内)牵拉。术者左手用ⒸTrocar的钳子钳夹Hartmann氏囊,向右(画面9点方向)牵拉,暴露Calot三角。如果正面直视Calot三角较难的话,可以考虑使用斜视镜或软镜。另外,有时即使向上牵拉胆囊底部Calot三角也可能被结肠和十二指肠遮挡,此时助手可以用钳子压住肠管以获得更好的术野。
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用ⒷTrocar的电钩将Calot三角的浆膜U字形切开。开始可用电钩的尖端烧灼切口少许浆膜,然后经此小切口将电钩放到浆膜下层并切开浆膜。U字形切开必须远离Rouviere沟(格林森氏鞘后支进入肝实质的沟)而接近胆囊。否则可能误将右肝动脉当成胆囊动脉或损伤右肝管而产生危险。
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应继续使用电钩向胆囊底方向切开胆囊浆膜,为了不切开胆囊,应将浆膜挑起后再通电切开,如此反复操作。牵拉Hartmann氏囊的左手钳子Ⓒ向足侧(画面6点方向并牵拉向术者)牵拉以使胆囊浆膜保持适当张力。勿过于靠近肝脏,应保持距肝脏5mm左右的距离。在距胆囊底顶点2cm的部位停止。
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同样切开对侧的胆囊浆膜。用左手的钳子ⒸHartmann氏囊向肝S4段方向牵拉,使胆囊浆膜保持适当张力。
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剥离胆囊管。首先用左手的钳子Ⓒ将Hartmann氏囊向右(画面9点方向)牵拉,最大限度牵开Calot三角。并且用分离钳子Ⓑ将胆囊管周围的脂肪组织向胆总管方向剥离。胆囊管内侧的脂肪组织内有动静脉,如果此时出血的话,Calot三角会被血液污染而影响手术进程,因此应先分离胆囊管的外侧。这样可以看见胆囊管的外侧或前壁的一部分,并分清胆总管和肝总管的位置关系,在确认胆囊管后继续剥离。
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连接于胆囊管壁的细纤维组织大多为神经组织,但如果用分离钳强行分离的话则容易出血,应用电钩提起后切断。为了避免电钩背侧的热量损伤胆囊管,应充分提起这些组织后再用电钩切断。切断这些纤维组织后,胆囊管的全貌则显露得更清楚。
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使用分离钳Ⓑ分离出胆囊管全周,此时可以用左手的钳子Ⓒ将Hartmann氏囊向肝S4段方向牵拉,以帮助分离钳Ⓑ通过胆囊管后面。
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如果不能一次贯通的话,可以从Calot三角的后面分离残余组织,分出钳子的出口。

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分离钳子穿过胆囊管后方后可张开钳子以扩大分离长度。如果因为此操作出血时应确认胆总管和胆囊管,以免误伤。

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到现在为止切断胆囊管的准备已经基本完成,为了更加安全应事先确定胆囊动脉。通常紧邻胆囊颈部的内侧有肝右动脉走行,而胆囊动脉是肝右动脉的分支。胆囊颈部有前哨淋巴结,多数情况下胆囊动脉走行于此淋巴结的下面,可以作为找胆囊动脉的标志。
将Calot三角残余的脂肪组织沿胆囊颈壁向胆管侧剥离,可以暴露出含胆囊动脉的索状物。但如果离胆囊壁过远的话容易将肝右动脉误当做胆囊动脉。特别是胆囊动脉从肝右动脉高位分支时危险更大,所以必须沿颈部的胆囊壁操作。如果能确定胆囊动脉,可以从其内侧凹陷通过剥离钳子,并且应再次确认其行至胆囊。

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这样在能够确认Calot三角的各种脉管后,接下来应切断胆囊管。胆囊侧应置1个夹,而胆总管侧应置2个夹,用剪刀切断。
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在胆囊动脉置夹并用剪刀切断。

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切断动脉后Hartmann氏囊从Calot三角解放出来,腹腔镜胆囊切除术可以说已经基本越过了难点。术者用左手的钳子Ⓒ将Hartmann氏囊牵向头侧(画面12点方向),用电钩Ⓑ将胆囊从胆囊床剥离。但处理过的胆囊动脉如果较细时,在其深部可能存在主要的胆囊动脉。因此在胆囊颈部完全从胆囊床分离之前应注意此点,并慎重分离。

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胆囊的剥离应在显露胆囊肌层的层次内进行,并将其内的结缔组织残留在胆囊床。用电钩烧灼切断组织时,为了不损伤胆囊壁造成穿孔,应将组织提起后切断。如果切入肝实质可能会损伤肝中静脉的分支造成大出血而不得不开腹,因此必须注意。

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可以保持这种剥离方法直到剥离完成,但如果剥离到胆囊底部时,从胆囊底部开始以相反方向剥离则可能更好。助手用钳子Ⓓ钳夹胆囊底浆膜的肝脏附着处,并将胆囊向腹侧牵拉(画面12点方向),术者用左手的钳子Ⓒ将胆囊底牵向背侧(画面6点方向)。用电钩背向相反方向切开胆囊浆膜。



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然后使胆囊底部的残留结缔组织保持适当的张力,用电钩背切开,完成剥离。



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从ⒷTrocar插入取物袋,用ⒸTrocar的钳子将胆囊放进取物袋。将镜头从Ⓐ移至Ⓑ,用从Ⓐ插入的钳子夹住取物袋,并从脐部创口移出体外。
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再次建立气腹,确认胆囊床是否充分止血。如果是渗血,用电钩烧灼可充分止血。如果术中有胆汁污染,可冲洗腹腔。
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可经ⒹTrocar留置引流,其前端置于胆囊床附近的肝下,将引流固定于皮肤。
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对于ⒶTrocar创口可用1号薇乔线缝合腹直肌前鞘,并行皮肤缝合。其余创口行皮肤缝合,手术结束。


 胆囊癌具有恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差等现实情况,微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变,是目前切实可行的意义及临床价值。

      关于胆囊癌,目前已经明确的危险因素包括:胆囊结石、胆囊腺瘤性息肉、胆管囊肿、胆管——胰管异常汇合畸形、长期胆囊慢性炎症,如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等。

操作技巧


急性期操作技巧


若胆囊充血水肿明显,胆囊张力很高,可先行胆囊穿刺减压,若胆囊壁较厚,无法抓持,可于胆囊颈部电凝切开胆囊壁,从胆囊颈外侧开始行浆膜下剥离,注意牵拉勿用暴力,找出间隙,可用吸引器边吸边剥,沿胆囊壁至颈管移行变细处,分离胆囊后三角及前三角,继续游离显露胆囊管以及胆囊血管。如结石嵌顿于胆囊颈管,可将结石向胆囊腔方向推挤或将结石取出,如三角关系无法辨清,则考虑行胆囊大部切除术。


胆囊三角脂肪较多时操作技巧


胆囊三角脂肪较多时,应紧贴胆囊壁用吸引器刮吸法吸除脂肪组织进行胆囊周围解剖,多可清晰看到条索状组织,用小弯分离钳牵拉条索状组织,明确辨别胆囊管及胆囊血管与胆总管的关系,特别是胆囊管及胆囊颈移行部的清楚显露对于手术的安全性至关重要,胆囊管处理以后,肝总管、右肝管与胆囊壁间距增大,这时可紧贴胆囊壁处理胆囊血管,则较安全容易。


Mirizzi综合征处理技巧


若胆囊周围有大网膜或脏器粘连,则紧贴胆囊壁进行分离。对于粘连致密者,行胆囊浆膜下分离,则较容易,且不易损伤周围脏器。遂进行肝门部胆总管、肝总管的解剖,务必看清其走行,胆囊三角处关系清楚时采用顺行切除。关系不清时采用逆行或顺逆结合法切除,以纯性分离法为主进行分离。建议使用小弯分离钳进行分离,坚持宁伤胆勿伤管的原则,多能安全有效找到各重要管道间间隙。由于慢性炎性反应形成的粘连,胆囊萎缩纤维化,致胆囊失去正常解剖形态而易误伤CBD。此外,各种病理状况也可影响胆囊动脉的解剖和分离,造成操作困难,发生出血等意外,故操作时勿强行分离。


出血处理技巧


术野充分暴露,对手术非常关键。出血较多时,术者焦躁不安、盲目操作往往是造成胆道损伤的主要原因。主张应用冲洗器冲洗出血点,明确找到出血位置以后,进行压迫止血。若为血管断端出血,则以分离钳钳夹出血点,稍加牵拉远离创面进行电凝,减少对周围组织的热损伤。若胆囊床呈片状渗血,则冲洗后,用明胶海绵压迫创面,边吸引明胶海绵,边在其表面电凝,多可有效止血。应把握见好就收原则,不宜过分电凝,否则越凝出血越多,易造成胆管损伤。


关于钛夹的应用


术中过多应用钛夹并不能增加手术的安全性,反而有较多的潜在风险,如脱落移位,甚至进入胆道内,诱发结石及胆管炎。故使用钛夹要做到准确、适当,钛夹具有热传导性,电凝时应避开钛夹,以免造成无意识的胆管烧伤或钛夹脱落。



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