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【妇科腹腔镜篇】泌尿系统损伤的原因及处理

发布时间:2022-04-12



女性生殖系统与泌尿系统的解剖关系紧密相邻,在妇科手术中,由于恶性肿瘤侵犯、盆腔脏器严重粘连或盆腹腔较大肿瘤,均可引起泌尿系统解剖位置的变异及组织层次不清,容易造成泌尿系统的损伤。目前虽无开腹与腹腔镜手术泌尿系损伤发生率比较的系统评价。

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临床中越来越多各种妇科良恶性手术均可以在腹腔镜下完成,但是伴随着妇科腹腔镜手术应用的扩展和手术难度的增加,术中、术后并发症的发生率也呈现上升趋势,重度不可逆的损害会对患者术后生活质量造成严重的影响。




泌尿系统损伤的原因

泌尿系统损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一

由于腹腔镜手术常采取电凝和电切的方法处理血管及组织,局部温度可高达300℃,尤其是使用单级电钩在输尿管附近进行电凝电切操作,其热传导效应最远可波及周围2cm的范围,造成输尿管缺血坏死。这种热损伤在术中往往不容易发现,而是在术后一段时间才出现相应的症状和体征,一旦发现引流量异常增多,要考虑泌尿系统瘘的可能。通常分两步进行思考,首先需要判断是否有泌尿系统瘘,其次要判断瘘口的位置。术后通过检查盆腔引流液肌酐、尿素氮指标可确定是否存在泌尿系统瘘;通过膀胱亚甲蓝试验明确为膀胱阴道瘘还是输尿管阴道瘘;进一步行膀胱镜检查及CT泌尿系成像(CTU),可明确损伤侧别及瘘口位置。需要注意是否有复合瘘的情况,即同时有输尿管瘘和膀胱瘘、双侧输尿管瘘以及2处以上膀胱瘘的情况


输尿管损伤的术中术后处理

当术中发现管状的索状物被切断或伤及,或发现术野有较多渗液,应仔细寻找渗液的来源,辨认输尿管损伤。如果确认输尿管被误扎或误夹,应立即解除。
若钳夹或缝扎时间短且损伤不明显时,可以将输尿管放置一段时间,观察输尿管蠕动情况,输尿管蠕动好,可不必加以处理。如损伤明显且丧失蠕动功能时应酌情加以处理,轻者可以放置双"∵J"输尿管导管,重者可考虑切断后进行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。


术中如果发现输尿管切断或损伤严重者,若位置较高可行输尿管端端吻合术,吻合口处旁安放引流,同时于输尿管中放置双"J"输尿管导管,上端至肾盂下端置于膀胱内,术后2周通过膀胱镜取出导管。若损伤位置较低,可行输尿管膀胱吻合术,同样安放双"J"输尿管导管,2周后通过膀胱镜取出导管。

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根据患者全身情况及损伤部位、缺损范围、局部血运、感染与否等情况选择不同的治疗方法,对IVU无明梗阻,且逆行插管通畅,无畏寒、发热,漏尿不多者,可内置双"J"管引流喝抗感染保守治疗10-14d。一旦发生输尿管扩张,应及时行输尿管膀胱再植术或其他处理以挽救肾功能。对损伤严重者应果断切除损伤部位,做输尿管端端吻合或移植于膀胱并放置双“"J管4-6周。对术后尿瘘较小的早期输尿管瘘可通过放置输尿管导管持续引流10-14d,有愈合可能。大的瘘或双"J"置入困难、保守治疗无效时,予以输尿管支架或肾造瘘,术后3-6个月再行二期修复术。


膀胱损伤的特点、预防与处理

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1、特点

膀胱损伤发生率约为0.34%,损伤部位以膀胱顶部、底部、膀胱三角处为主。损伤原因包括:1技术欠佳,解剖层次不清;2)器械热损伤[6;3)各种导致局部粘连的因素,如宫颈肿瘤浸润﹑剖宫产史、子宫内膜异位症、生殖系统结核﹑炎症反应等不仅增加手术难度,同时也增加了膀胱宫颈阴道间隙分离过程中膀胱损伤的几率1。Hong 等[?回顾性分析了118名行腹腔镜广泛子宫切除术的宫颈癌患者,10例发生膀胱损伤(8.47%),其中5例既往有剖宫产史,导致膀胱底及膀胱三角区损伤。

2、预防

2.1 解剖

膀胱由黏膜层、肌层及外膜组成,外膜表面有腹膜覆盖。腹膜在膀胱尖、体上面中线处与外膜连接紧密,而在膀胱体侧面腹膜与外膜结合疏松﹐腹膜易于剥离,这是经腹膜外剥离达子宫下段的解剖基础。膀胱宫颈间有一薄层疏松结缔组织间隙,位于膀胱三角区及宫颈之间,其上界为膀胱子宫反折腹膜,下界为阴道上中隔,两侧为膀胱宫颈阴道韧带的内侧叶,膀胱阴道间隙可以看作为膀胱宫颈间隙向下的延续,其内血管少,易分离。

2.2注意事项

在子宫下段无明显粘连的患者中,打开膀胱子宫反折腹膜后,用力平举宫杯,暴露膀胱宫颈阴道间隙,沿间隙逐渐下推膀胱,向下及两侧分离扩展,达到足够进行手术的水平。如果由于粘连层次不清,在膀胱宫颈结缔组织间隙解剖层次没有明确之前,可采用超声刀尽量贴近宫颈侧锐性分离,结合吸引器钝性轻轻下推以感受下推张力、阻力及出血情况。如张力及阻力大,易出血则常代表解剖层次欠佳,此时不应强推以免分离出血,应锐性分离再找出正确界限﹐然后行钝性分离v避免强行钝性分离造成膀胱肌层血管损伤出血甚至膀胱破裂;如张力或阻力较小、出血极少,则常代表解剖层次正确,可以看到色白光滑的膀胱宫颈筋膜,此时吸引器钝性下推将更加有效,直至阻力增大时停止,再行锐性分离,如此反复,则可下推膀胱且出血少。部分膀胱与子宫下段粘连患者可考虑先打开膀胱侧窝,腹膜外路径从膀胱侧面钝锐性分离粘连后再下推膀胱,但要注意膀胱侧窝解剖,勿损伤膀胱侧壁。虽然瘘管形成尚无确切的机制,但 Cogan等在动物体内的实验研究显示腹腔镜全子宫切除术后膀胱阴道瘘的形成与单极的热损伤相关,所以在切除阴道壁时最好使用超声刀取代单极,减少热损伤的可能性。


3、处理

在分离及推移膀胱后应及时进行检查,如发现膀胱损伤应立刻进行修补﹐如高度怀疑但是看不到明显损伤部位,可术中注射美蓝液或膀胱镜检查以帮助诊断R1。仅肌层损伤可用4-O可吸收合成线间断缝合﹐如破口已穿通应进行两层缝合,采用4-0可吸收线全层缝合后,再内翻缝合一层;破口位于膀胱三角区附近时,缝合时注意切勿伤及输尿管开口;术后充分膀胱引流2周和预防感染,通常能一期愈合。而大多数膀胱电损伤术中较难发现,通常表现为术后1周左右出现阴道较多量排液或最初少量排液但逐渐增多并感染,此时应积极通过膀胱内注射美蓝液、逆行膀胱输尿管造影、膀胱镜,B超、阴道渗出液与尿液行肌酐、尿素氮﹑电解质检测对比等检查明确有无尿瘘及其位置。只要发现,立即留置尿管充分膀胱引流﹐控制尿路感染,让患者尽量采取能使尿瘘渗出液减少的体位,多数膀胱损伤和膀胱阴道瘘可以一期愈合而不留后遗症。保守不成功的膀胱阴道瘘,一般在术后3~6个月行二期修补术。



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