【妇科腹腔镜篇】腹腔镜下输卵管间质部妊娠手术

输卵管间质部妊娠(interstitial tuhal nreonancv)较为少见,仅占输卵管妊娠2%~4%。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区血运丰富,早期很少出现症状,

一旦破裂往往在极每时间内发生颈合性腹腔内出血。近年来随着腹腔镜手术技术及熟练程度的提高,使腹腔镐治疗输卵管间质部妊娠的成功率明显提高,腹腔镜已成为治疗输卵管间质部妊娠的首选方案。

【适应证】

输卵管间质部奸娠患者生命体征平稳或病灶未发生破裂大出血之前。

【禁忌证】

间质部妊娠破裂大出血休克患者为实施腹腔镜手术的相对禁忌证。

1.对间质部妊娠破裂大出血患者应尽快建立双管静脉通道,在积极补液扩容、输血、纠正休克的同时,迅速完善术前检查及准备,严密监测生命体征变化。

2．积极完善术前必要检查 血常规、尿常规、血型、凝血功能、电解质、血β-hCG,床旁B超及心电图等。

3.腹部及外阴皮肤的准备。

4.肠道准备 应避免灌肠,以免导致异位妊娠病灶破裂或已破裂者出血加重。

5.术前导尿并留置尿管。

6.输血或准备自体回输血。

1. 先清理盆腹腔积血及凝血块。

2. 充分暴露盆腔,镜下可见患侧宫角部膨大呈紫蓝色突起(图1),
   

图1 左侧输卵管间质部妊娠

需与宫角妊娠鉴别,主要根据膨大部位与圆韧带的关系,间质部妊娠的胚胎向宫腔外生长,膨大部位位于圆韧带外侧。

3.为避免大出血,采用先在宫体注射神经垂体后叶素6U+生理盐水50ml(图2),促进子宫收缩,然后在孕囊所在膨大部位基底边缘进行荷包式缝合,以1号薇乔线荷包缝合浆肌层,缝扎边界应离孕囊稍远,最好行2道缝扎(图3)。

图2 宫体注射垂体后叶素

4.边收紧缝线边切开及清除妊肋病灶,打结后见妊娠部位呈索监巴畎状态,于其上方用单极电钩切开浆肌层,清理妊娠物及凝血块(图4)。

5.切除患侧输卵管至峡部近端,将间质部妊娠物清理干净（图5、图6),1号微乔线间断缝合子宫角部。

图3 荷包缝合基底边缘

图4 清除妊娠病灶

图5 清除大部分妊娠组织后

图6 间质部妊娠术后观

6.缝合完毕后干病十其底浆肌层注入甲氨蝶吟50mg,预防持续性异位妊娠,并于创面涂以透明质酸钠凝胶5ml 防粘连。

7.标本装人取物袋内,白Trocar孔取出.注意清理散落在盆腔内、乙状结肠上的组织,并给予大量生理盐水冲洗岔腹腔,以免绒毛残留,造成持续性异位妊娠。

输卵管间质部妊娠,应争取在破裂前手术,以避免可能威胁生命的大出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除,必要时切除子宫。

1.大出血 输卵管间质部血运丰富,为避免术中大出血,可在切除妊娠部位前先注射垂体后叶素,然后应用荷包缝合技术,荷包缝合既可克服直接套扎容易滑脱的弊端,又可避免直接电凝切开可能导致的大出血。同时清理妊娠病灶后对子宫角部给予间断缝合,既可以更好地止血,又可加强子宫角部,利于局部愈合,防止再次妊娠时发生子宫破裂。

2.妊娠物残留 术中于病灶基底浆肌层注入甲氨蝶呤50mg,可有效预防持续性异位妊娠。

3.要求术者需有一定的腹腔镜手术经验,尤其熟练镜下缝合技术是保障手术成功的关键。

1.盆腔出血多者,可于直肠子宫窝放置橡胶引流管1根,经右下腹引出。2.术后严密监测血 3-hCG变化,术后24小时复查血 B-hCG,如下降>50%,则每3天监测1次,直至正常;如术后24小时血 3-hCG值下降<50% ,则给予米非司酮片50mg,每 12小时口服1次,共5天。

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