【宫腔镜篇】子宫纵隔切除术

1.患者膀胱截石位，常规消毒铺巾、妇科检查了解子宫位置大小、暴露夹持宫颈、消毒宫颈管。

2.用诊断性宫腔镜检查宫颈管及宫腔，了解子宫纵隔的类型、纵隔的深度和宽度(图1)等。宫腔镜检查明确诊断后退出宫腔镜体。

图1  不完全纵隔子宫，纵隔下段较窄，上段逐渐变宽,宫腔呈“猫眼”征

3.探宫及扩张宫颈管(一般扩张至10号，视所用的电切镜外径大小而定)。

4.直视下置入已经安装了针状电极(图2)的宫腔电切镜。

图2 针状电极

5.在宫腔镜下用针状电极从右侧向左侧(亦可从左向右方向，根据术者的手术习惯和经验而定)在输卵管口的连线上，从纵隔的下缘先开始切除纵隔(图3)。逐渐往宫底方向进一步切除纵隔(图4),直至纵隔完全切除(图5)。

图3 宫腔镜下用针状电极电切纵隔，从纵隔的下缘开始(下缘已经切除小部分)，切除线在双侧输卵管口的连线上

图4 已经切除大部分纵隔

图5 纵隔已经完全切除。这是宫腔全貌，宫底呈纵隔切除术后的改变,宫底的形态接近正常宫腔宫底的形态

6.在宫腔镜下观察纵隔已经切除完毕后，电凝明显的出血点(图6)，查看有没有喷射性的出血点，退出宫腔电切镜体,结束手术。

图6  纵隔完全切除术后宫腔创面没有明显的出血(图示为宫腔的左侧，可见左侧宫角及左侧输卵管口)

手术技巧、风险与防范

1.水中毒

防范要点:在这特别需要强调的是TCRS术中当大部分纵隔已经被切除，手术切除部位接近宫底肌层时，由于切除纵隔产生了大面积的创面上的血管，可能会在短时间内吸收大量的膨宫液体(可能在10分钟内吸收大于500ml的膨宫液体)，此时定要尽快结束手术，因为这也是产生水中毒非常危险的时期。

2.子宫穿孔

防范要点:在TCRS术中容易产生子宫穿孔的部位是宫底部.主要是因为切除纵隔过度,导致宫底的肌层亦被切开。一般情况下术中超声监护肌层厚度在1~1.5cm时应停止进一步向宫底方向的电切。同时在宫腔镜下切除纵隔的标准是切除至双侧输卵管口水平向宫腔内突0.5cm即可。

3.子宫大出血

TCRS 术中宫底的创面往往血管较明显，容易出血。防范要点:一般情况下在切除接近宫底的纵隔时需要电切，而不是用锐性的剪刀来切除，同时切除纵隔不可过度而切除至宫底的肌层。处理的要点:①加强子宫收缩力;②在镜下电凝出血明显，特别是喷射性出血的动脉血管；③若为TCRS术后出血且宫腔内留置了Foley导尿管者，应立即拔出Foley导管,同时加强宫缩(除了应用缩宫素外，还可以应用稀释的垂体后叶素直接宫颈注射)。

4.其他风险

如宫颈撕裂伤 、子宫内膜过度损伤、电损伤等。

术前及术后注意事项

1.术前注意事项

①充分的宫颈准备;

②术前三维超声(或MRI结合宫腔镜检查明确子宫纵隔诊断,排除其他子宫畸形(如鞍状子官、双角子宫、双子宫等)至关重要,必要时术前计划术中采用腹腔镜明确宫底的外形协助诊断；

③对于合并不孕症者，术前计划需要包括寻找是否存在其他不孕的原因(如输卵管因素、卵巢因素等)。

2.术后注意事项

⑴对于仅行纵隔切除的患者，术后立即上T形环(亦有文献报道采用宫形环者）预防术后的创面粘连；

⑵对于合并宫腔粘连或术中同时行双侧子宫侧壁矫形者，除了在手术后立即给予宫腔内留置2~5天Foley导尿管和注射透明质酸钠外，一般在取出Foley导管后上宫形环；

⑶术后酌情使用人工周期（雌孕激素序贯治疗）促进创面宫内膜再生；

⑷术后2~3个月月经干净2~7天内复查宫腔镜，了解宫腔形态恢复情况。