【胸腔镜篇】详述隧道法
发布时间：2022-04-14
隧道法的定义
1.对于一个完整的隧道来说，他有三大部分组成：入口、隧道经过、出口。想要做一个隧道，首先要找到入口，入口解剖清楚后，出口也要提前做好。如此，我们从入口分离，经过一段距离，由出口寻得光明，完成隧道的制作。
2.无论入口、出口还是隧道经过，都有其重要的解剖标志。我们应该熟知入口与出口的解剖标志，通过解剖标志来认知隧道的走形方向。有时候，入口和出口可以是同一个解剖标志。
3.因此，我们需要记住不同部位肺裂行隧道法的解剖学标志，以及隧道的走形方向，如此，我们就找到了正确的手术方式，剩下的就是勤加练习。
4.我们再把隧道法的制作分成更加详细的小步骤，比如：斜裂动脉的显露，左肺斜裂后肺门出口的制作，如何更好地过闭合器等。如此，我们就会一步步扎扎实实的掌握这门胸腔镜关键技术。
隧道法常用的解剖学标记
于叶间裂寻找肺动脉的小技巧
于斜裂处寻找到肺动脉，是隧道法打开发育不全肺裂的第一步，也是最关键的一步。有几点需要注意：
1. 在右侧斜裂，入手的位置为水平裂与斜裂交界处。在左侧斜裂，可选择在大致中间位置偏薄弱处。先紧张斜裂，将粘连尽量分开。仔细辨认，一般会有线样的间隙或者容易挑开的膜状结构，由此入手。
2.采用电钩或者超声刀进行分离。初学者电钩往往更容易掌握。要注意采用锐性与钝性分离的方法交替进行，逐步深入。钝性分离往往能为我们指明方向。
3.将肺叶垂直向上提起，有时候有助于认清间隙。被提起的肺叶面垂直向下。
4.当遇到困难时，可以血管钳或者舌头钳，采用钝性分离的方法，向深部分离，往往能找到目标。也有很多术者采用超声刀钝性分离。注意，分离时需要两把器械（通常是吸引器）合作，以时刻保证良好的暴露。
3.有些时候，沿着间隙深入却并没有到达肺动脉，那是因为某叶的肺组织越过了两叶之间的中线。此时我们的解剖方向可能偏上也可能偏下，需要仔细辨认。
4.尤其需要注意，一定认清间隙，分离的过程中尽量不要伤及肺组织。否则会引起比较麻烦的出血。特别是血管钳在分离过程中方向错误进入肺内，出血往往较多。
5.当看到白色的动脉时，说明我们找到了目标，此时尽量打开动脉鞘膜，沿着动脉鞘膜将动脉尽量显露，彻底认清解剖结构。在动脉鞘膜外分离，则有可能进入肺组织引起出血。（关于打开动脉鞘膜的技巧与应用，我们会有专门的章节阐述。）
6.正所谓不见兔子不撒鹰，没找到动脉，不要盲目去做隧道，否则误入歧途进入肺组织，会引起出血。
隧道法出入口的制作技巧
我们把一个完整的隧道分为：入口、隧道经过、出口。所以，隧道法首要关键的一步就是做好欲打通隧道的出入口，关于斜裂处寻找肺动脉作为出入口的技巧，我们已经在前文论述。而关于出入口的制作，还有以下需要注意：
尽量将出入口做的宽敞些。
出入口做的越宽敞越漂亮，我们在打通隧道的时候就会越简单，方向也就越明确。而且，出入口越宽敞，上枪过闭合器的时候就会越简单。尤其是初学者，不要草草了事的把后纵膈胸膜打开就完事。因为，这样很可能找不到出口的方向，误入歧途进入肺内就会导致很烦人的出血。
尽量自出入口向中间游离，缩短隧道长度。出入口向中间游离的越多，那么隧道的打通就越容易。
如下图，欲以隧道法打开发育不全的水平裂，其隧道的前肺门入口为右上叶静脉以及中叶静脉的夹角间隙，呈三角形。
假如我们想把这个水平裂隧道入口做的漂亮舒服些。那么我们应把右上叶静脉及中叶静脉边缘尽量游离长一些；清除三角形区域内常有的一淋巴结；并将肺组织向上切开一些；再打开三角形底面的动脉鞘膜。
之后，我们就会得到一个漂亮宽敞的水平裂隧道入口。
4. 左肺斜裂找到了动脉，明确了肺动脉干具体走形方向，而且动脉鞘膜打开，已经做好了隧道入口。
5. 下图显示左肺斜裂后纵膈，为制作出口，尽力游离解剖了肺动脉干及其分支。比较宽的出口让隧道打通时更容易把握方向。注意，目前后纵膈出口的制作往往跟隆突下第7组淋巴结清扫一并进行，会减少翻动肺的时间。
6. 下图是欲制作左下叶S6与S9+10之间的段间隧道，以求打开他们之间的段平面。为了下肺静脉处隧道口更宽敞，将静脉尽量向远端游离，同时以能量器械切开了一部分肺组织。
7.下图是欲制作左下叶S6与S9+10之间的段间隧道，以求打开他们之间的段平面。为了让斜裂处隧道口更宽敞，将周围组织尽量游离，清除其间的淋巴结。同时，也确认了背段支气管B6，避免损伤。（A9+10的游离也是为了该手术要切断它。）
分离打通隧道的技巧
隧道口制作好了以后，我们就可以去打通隧道了。龙生龙，凤生凤，老鼠孩子会打洞。出发，打洞去！去之前，有以下几点需要注意：
时刻保持隧道的暴露。
打通隧道时，要时刻保持隧道的良好暴露。这要求扶镜手让视野正对隧道走形。而对于术者，打通隧道这一操作通常需要两把器械配合完成，通常右手持分离器械，如舌头钳、卵圆钳、超声刀等。左手用吸引器挑起隧道旁肺组织，也可用卵圆钳夹持肺组织并向上提起。夹持的部位可以是旁边的肺叶，也可以是隧道正上方肺裂处的肺组织。目前以吸引器辅助最为常见。两把器械交替进行，逐步深入，直到见到出口之光明。
2. 注意把握好方向。
在打通隧道的过程中，分离方向要注意符合解剖。若有动脉干，则沿着动脉干方向走形。我们要心中清楚出口在哪个方向，不要走偏。更不要进入肺组织内。
下图为沿着右肺动脉干走形方向打通水平裂隧道。注意吸引器挑起了上方肺组织。吸引器也可以直接伸进隧道内。如果觉得隧道口过小，也可以超声刀切开隧道口上方少量肺组织。
3.分离时一定认清间隙
间隙不清会进入肺组织内引起出血。分离时最好打开动脉鞘膜，于动脉鞘膜下方进行，如此会很容易的将隧道打通而不引起出血。当然，有些动脉鞘膜并不容易打开，不可勉强。
下图未打开动脉鞘膜，于鞘膜外分离，组织间隙不清楚，引起出血。
4.隧道打通后，留置导引器械。
隧道打通后，将穿过的卵圆钳或舌头钳温柔的撑一撑，将隧道撑大撑宽。注意，打通隧道后，一般不要着急把分离器械自通道撤出来。你可以以吸引器穿过隧道，以便于导引过切割闭合器。如果觉得肺组织太厚，可以选择穿丝线或细软管，有助于下一步过切割闭合器。
以闭合器切开隧道肺组织的技巧
1.注意通过器械的引导让闭合器通过。
你可以用吸引器穿过整个隧道，然后吸引器向一侧挑起肺组织，显露隧道口。下图做的隧道口有些小，但是依然通过吸引器的导引暴露很好的让闭合器夹持住了肺组织。要注意调整吸引器挑起的方向。这个操作有很多用处，比如下肺静脉的离断也可以使用此操作。
也有人直接以穿过隧道的卵圆钳或者舌头钳来导引过枪。操作是尽量将钳子张开，闭合器的薄砧板自钳子张开的口中过去，然后闭合器上挑钳子下沉。
当肺组织较厚，而隧道又比较狭窄时，有些时候可以采用导管法。将一根18#软管导引穿过隧道。然后将导管的一头直接套在闭合器的薄砧板上。牵拉导管的另一头将闭合器牵拉导引通过隧道。该办法也经常被用于某些比较难过的血管。对于初学者还是比较有用的。
2. 注意调整好闭合器的角度。
调整闭合器头的角度是腔镜技术必须掌握的小技巧之一。记住某些经典位置的闭合器调整方向，以后就很容易的掌握了。可以找一把废旧的闭合器自己多体会一下。调整方向的原则是让薄砧板作为挑起通过组织的一边。对于斜裂来说，通常不需调整闭合器头的方向就可以完成操作。
3.将肺组织向近端牵拉。
闭合器已经步入正轨后，下一步就是将肺组织尽量往近端牵拉，以求尽可能多的夹持肺组织，看清闭合器是否于出口端完全通过肺组织。这依然需要两手的配合。一手握闭合器，另一手可以是吸引器，卵圆钳等器械。假如你的隧道有牵引丝线，可以让助手牵拉丝线，也能达到目的。
4.先打一枪再说
对于较厚的肺裂，有时候暴露困难，或者说隧道分离打通实在困难，或者隧道打通但是一“枪”打不透，则可以在预切除线上“先打一枪”，如此可使难度降低。不论是前肺裂还是后肺裂，都可以采用此法，往往可以化繁为简。注意一定要认清切割线，不要误伤，必要时可以电刀标记预切除线。
最后，夹持闭合肺组织后，要注意观察切除的位置。有时候我们需要一并把漏气的肺组织切除，或者尽可能多切一点患侧肺叶。此时，可以适当调整。调整好后，激发切割闭合器。
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