【腹腔镜】全子宫切除术手术技巧

腹腔镜子宫全切术是进行子宫全切术的一种常用手术方式，这种手术的创伤性比较小，给患者造成的痛苦也比较小。在进行完手术之后，患者们也应该注意饮食的调养，尽量吃一些有营养的食品来帮助身体恢复，同时也要注意术后坚持进行锻炼，也能够让身体恢复的更快。

    目前NCCN并不推荐无BRCA突变人群全子宫切除时必须切除双侧输卵管，因此，本讲述中仍以保留输卵管的范围向各位展示，良性疾病绝经前的全子宫切除，多于术前向患者建议，同时行双侧输卵管切除术。

      在初学腹腔镜全子宫切除术时，某教授曾说——对于普通的腹腔镜全子宫切除术，如果手术过程中出血超过50ml，就证明你还没有掌握这个术式。那么，在全子宫切除术中，我们如何避免出血以及如何避免损伤输尿管，是以下赘述的主要内容。

    建议初学者长度指示≥3cm，这样离断圆韧带等组织时，就可避免损伤子宫上行血管，从而减少完全不必要的出血。

    这时候可能很多人疑惑，卵巢固有韧带不先行双极凝固，用超声刀直接离断？由上图可见，卵巢固有韧带的肌性组织中，其实并无大血管，我们在这里常常出血的原因，是忽略了输卵管系膜里迂曲密布的血管，对输卵管系膜这个区域，我们一定要分出层次，仔细凝固后再考虑离断。

         图中右边蓝色圈中，就是各位需要注意的部位，在离断圆韧带时，常常有人会一步小心将刀头插入这个区域，导致不必要的出血。

        下推膀胱后凝固子宫血管时，就成了大家比较郁闷的时刻，妇科医生对输尿管，都有一种难以名状的恐惧——想看又看不见，不看又不放心。那么我们如何做到不用看也可以避免损伤输尿管呢？举宫杯可以帮助大家。

     从这个图示可以理解，举宫杯的作用其实类似开腹全子宫切除时——两把大弯钳钳夹宫角上提子宫——类似的作用，可以把子宫上提，使得阴道穹隆部高于输尿管水平，从而避免输尿管损伤。

      上图可以看出，举宫使得阴道穹隆水平升高，再此基础上，我们凝固的范围是——举宫杯缘以上的子宫血管上行支的区域，用力举宫，以举宫杯缘作为参照，我们可以放心的凝固杯缘以上的血管区，我喜欢将这个区域凝固成为一个纵行吊带样组织，便于止血与离断。

     上图可以直观看出，用力举宫后，举宫杯缘以上凝固，杯缘距离输尿管有相当的距离（约4—6cm），这个距离来自举宫助手的功劳。

    上图可以清晰看出杯缘，以及我们凝固的范围，这个地方的凝固一定要仔细，不要着急，凝固长约3-4cm，然后从远离举宫杯缘端切断，留足够长的子宫血管残端以防出血，避免过早离断出血并出现血管回缩，此时再慌忙追着断端电凝止血就容易伤及输尿管。

1. 举宫杯务必将阴道前、后穹窿顶起，并将子宫举起；

2. 电切输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带时不要太靠近宫角，否则出血会多，止血困难；

3. 在疏松处剪开膀胱腹膜反折，不能过低，以免损伤膀胱；下推膀胱至宫颈外口下 2 cm，缝合阴道残端时有余地，不易缝到膀胱；

4. 下推膀胱时，注意要将膀胱宫颈韧带电凝切开，而不是盲目下推导致出血；

5. 用双极电凝或 Ligasure 电凝子宫血管时，一定要靠近宫颈，避免输尿管的损伤。必要时解剖游离输尿管；

7. 环形电切阴道穹窿时，可用单极或超声刀，用单极电钩要注意控制电凝时间，以免术后渗液多，切开两侧阴道穹窿时，注意阴道血管，切开前先电凝；

8. 缝合阴道残端不要过密，否则易坏死脱落，引起术后阴道渗液多，甚至形成息肉；

9. 缝合完毕需检查创面，如有出血用双极电凝止血。术毕用窥阴器查看阴道残端有无缝合好，阴道壁及阴道外口有无裂伤。

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