自二十一世纪初以来，微创技术越来越受欢迎，因为它拥有减少术后疼痛和并发症风险以及缩短住院时间等优点。尽管使用复杂的腹腔镜器械所增加的成本可能相当大，但可以通过更快的出院时间和恢复工作来精确抵消。腹腔镜腹壁疝修补术通常具有一定的挑战性，因为它需要良好的解剖学知识，眼手协调能力和多样化的腹腔镜知识技术。
腹主动脉腹壁和切口疝的网状修复是普通外科医生在世界范围内进行的常见手术。它将可能成为宽度小于10厘米的疝气缺损的首选方法。与传统的开放式修复方法相比，这种技术的优点是术后疼痛和伤口并发症发生率降低，恢复更快，恢复正常的身体活动，同时识别和修复任何相关的亚临床（隐匿性）疝缺损的可能性，包括缺陷，以及改善创口的美容度。
用betadine进行皮肤消毒后，使用抗菌3M™Steri-Drape进行无菌帷帘和腹腔覆盖，使用插入左上象限的Veress针创建气腹。在帕尔默的位置，它位于锁骨中线肋缘下方约3厘米处。这是使用这种方法最安全的进入点图1a，b）.b）。然后将单次使用的无刀片12 mm光学套管针插入左腋前线的水平，在髂嵴和肋缘之间的中间，随后在直视下引入两个钝的5 mm工作端口，或者在每侧 12毫米端口横向或同一侧（图1c，d）。在气体充入CO2的情况下，气腹保持在12 mm Hg的最大压力，使用10 mm 30°望远镜直至手术完成。
图1
a）在Palmer位于左肋缘下方的位置插入Veress针; b）12mmHg气腹; c）左前腋线水平的第一个光学套管针; d）直视下插入5mm工作端口
在对腹腔进行全面检查之后，该程序的第一步是对腹壁和下面的内脏之间的所有粘连进行仔细和细致的分割，如果不接触，可能会干扰疝气修复。换句话说，释放整个腹壁区域，随后将固定网状物。这还包括解剖在疝囊内形成的粘连，以便完全减少其含量，主要由大网膜组成，但在某些情况下也包括小肠和/或横结肠环（图2a，b）。粘连松解术的最佳技术是用剪刀进行冷却和锋利的双手解剖，只使用超声刀等能量源作为次要选择，从而最大限度地减少小肠损伤的潜在风险，有时甚至是毁灭性风险。当修复用于复发性腹侧疝修复时，这甚至更重要，因为假体网和下面的内脏之间仍然可以形成致密的粘连（图2c，d）.。如果缺损向上腹部向头上方延伸，那么肝脏的韧带和镰状韧带的一部分也需要从腹壁切开（图3）。这样，可以获得所有识别的缺陷边缘周围的最佳疝边缘。这个距离在每个方向上应至少为3厘米，但最好通常建议达到5厘米以进行最佳修复。网状物重叠的程度将根据弱点的大小而变化，但是如果疝气缺陷主要是闭合的，则它将显著改变假体与腹壁接触的整个表面区域。因此，最好谈论网格到缺陷率而不是重叠。比率越高，复发风险越小。
图2
a）腹膜疝中大网膜的嵌顿部分; b）减少疝囊内容物; c）小肠和腹壁之间的密集粘连; d）假体材料和下面的内脏之间的清晰解剖
图3
a）腹腔镜观察减少上腹疝（FL：镰状韧带）; b）逐步解剖FL; c）完成FL操作（尺寸箭头4cm）; d）FL覆盖网格的头部
传统的IPOM技术对应于“桥接”修复，其中腹壁缺陷保持开放并被网状物覆盖。在这种情况下，术后血肿形成将不可避免地发生，并且在疝修复部位处残留的腹部凸起，这不是美容上有益的并且可以被患者视为疝复发。另一个重要的缺点是没有尝试恢复白线的完整性，这对于实现腹壁的适当解剖学和生理功能是必要的。这就是为什么每当可以实现而不会产生太大的张力时，我建议在执行网格修复之前主要关闭缺陷。当假体和腹壁之间的表面积显著增加时，这也最大化了组织向网内向内生长的量。这种变化称为“增强修复”，或称为IPOM-Plus。在选择是否进行初次闭合之前，考虑腹壁缺损的形状是很重要的。实际上，开口越椭圆，疝轮廓的最可能的初级近似将在可接受的伤口边缘张力下实现。相反，疝缺损的长宽比越接近1的值，意味着它的形状越圆，如果试图主要关闭它，则伤口边缘的张力最大，然后是'桥接'修复将更合适。已经提出了几种闭合方法，包括Orenstein等人描述的经腹“鞋带”技术。很多医师赞成类似的方法，但本文倾向于使用钝的Endo Close™套管针闭合装置放置每根可吸收的缝合线筋膜边缘为松散的八字形（图4）。缝合线的数量取决于缺损的大小。一旦所有缝线定位，它们被拉在一起，直到保持缺损的边缘并置在连续打结的情况下（图5）。在存在“瑞士奶酪”切口疝的情况下，缺陷大部分时间都是小的和多个（图6），我建议使用预先捆绑的简单闭合疝囊PDS的缝合环，如前所述，用于在内窥镜TEP网状修复直肠腹股沟疝缺损时应用松弛横筋膜。
图4
经腹'鞋带'技术。a + b）使用Endoclose装置通过刺伤引入的可吸收PDS缝合线; c）PDS缝线的腹腔镜观察; d）通过相同的切口切口重新引入Endoclose，但使用不同的通道并抓住PDS缝线的末端; e）PDS环路外露; f）使用另一个通道通过腹壁重新引入相同的PDS缝合线; g）获得最终松散的八字形; h）第二次PDS缝合
图5
a）放置第三条松散的PDS缝合线; b）所有三根缝合线均已充分定位; c）缝合线一起拉开，保持缺损边缘并置; d）打结的缝合线和完全闭合的缺陷
图6
a + b）'Swiss-cheese'切口疝（箭头显示以前的缝合材料）; c + d）疝囊倒置; e + f）疝囊与PDS的Endoloop结扎的折叠
如果只是传统的IPOM技术，可以通过将脊椎针放置在腹壁上，或者使用可以容易地腹膜内放置的小的一次性尺子来精确地测量疝缺损。缺损的大小也可以直接在皮肤上计算，但请记住，由于腹壁的曲率，外部测量值总是被高估。这种差异随着患者的大小而增加，并且由气腹加剧，因此从现在起腹内压力维持在最大8mmHg的原因是为了减少这种放大现象。
如前所述，目的是选择一个超出缺损边缘3至5厘米的假体，特别是如果缺陷尚未完全闭合。存在若干“解剖学”情况，其中较小的重叠是可接受的并且有时是必要的。例如，当将网状物固定到耻骨结节，肋缘下或髂嵴上时。这将在后面讨论。网格的选择是个人习惯问题。主要规则是所选产品的内脏侧必须具有抗粘性（钛，胶原蛋白，ePTFE，纤维素），以降低小肠粘连的风险，并可能延迟并发症，如肠瘘形成。抗粘连屏障可以吸收，因为顶叶腹膜最终在一周内再皮肤化。本文倾向于使用大的大孔，三维（3D）支架和双面聚酯网，在内脏侧具有可吸收的胶原屏障。这种3D设计促进了快速纤维向内生长而不是封装，从而最大限度地降低了网状物“收缩”的风险。此外，聚酯的柔软性和亲水性使得网状物更容易放置在腹壁上。该假体的另一个特点是可吸收的胶原蛋白屏障比其聚酯组分略宽（图7）。因此，如果网状物的边缘在固定后确实卷曲，则聚酯材料与下面的内脏之间形成粘连的风险大大降低。PCOx网的另一个显著优点是聚酯材料提供的柔软性允许非常容易地通过12mm端口插入，具有最小的阻力，特别是与聚丙烯或基于ePTFE的假体相比具有更大的网眼尺寸。可以使用不同的尺寸，并且网的尺寸将适应腹壁缺陷。重要的是要记住，在切口疝修补的情况下，整个切口需要被网状物覆盖，而不仅仅是疝缺损，因为不这样做会被认为是复发的重要危险因素。
图7
a）亲水性聚酯网易于定位在腹壁上; b）显示可吸收胶原屏障的箭头比其聚酯组分略宽
一旦适当选择并定向网眼尺寸，将其构型直接用无菌笔在腹部Steri-Drape上绘制，围绕疝缺损。重要的是网状物必须在插入腹腔之前在无菌盐水溶液中水合。本文首选的技术是使用钉子和透明缝线进行网格固定的双重方法。平均六条可吸收的2/0聚二恶烷酮的缝合线最初沿着假体的周边定位，然后网状物被卷起（胶原蛋白侧面在内侧）并被输送到腹部，通过12 mmHg尺寸的端口。这些缝合线中的每一根的两端应具有相同的长度，以便于随后的网状物固定。一个2/0 PDS足够长以放置两根缝线。无论缝合线附着在网格上的哪个位置，这些位置也会在Steri-Drape上进行测量和标记，但距离轮廓网格的边缘约2厘米，以便在随后打结时减少网格折叠的风险（图8b）。同样，腹腔镜计算的任何距离总是小于腹部外侧。在这些标记位置的部位进行微小的刺伤。然后将PCOx网状物与腹腔镜抓取器一起展开并定向，胶原屏障面向下面的内脏。在Endo Close™的帮助下，经腹部缝合线的每一端通过不同的通道从腹腔中拉出，但是通过相同的刺穿切口（图8a，c，c，d）。然后用镊子钳将两端保持在张力下，并且在逐个打结之前控制网的位置（图8e）。在这个阶段，网状物应该看起来居中松散（下垂），但仍然在张力下躺在腹壁上（图8f）。结皮在皮下组织中保持紧密，并且任何下面的附着物释放上覆的皮肤，以减少伤口压痕。
图8
a）用Endoclose装置分别取出的每对预先绑定的2/0 PDS缝合线; b）放置在（标记）网眼边缘之外的刺穿切口（箭头）; c + d）经腹部缝合线通过不同的通道拉出; e）先前闭合的疝缺损的良好网格重叠; F）网状物固定在腹壁后表面
目前市场上有几种永久性或可吸收的腹腔镜固定装置。本文倾向于用可吸收的钉子固定网状物，就笔者经验而言，它们与永久性的相比，可以降低患上慢性腹壁疼痛的风险。这些定位器沿着假体的边缘（外层）彼此间隔2厘米固定（图9a-d）。在传统的IPOM修复的情况下，使用“双冠”技术意味着固定装置的内层也应用于缺陷周围。如果缺陷主要是闭合的（IPOM-Plus技术），那么将更加不均匀地将修复器施加到假体上，以最大化网状物与腹膜腹膜之间的整体“接触”，从而减少假体表面积。否则会从腹壁下垂，同时最可能改善局部组织向内生长（图9e，f）。为了获得更好的锚固，每次施加定位器时，腹壁沿相反方向被压下，从而产生反作用。
图9
a-d）网眼围绕周边以2厘米的间隔用可吸收的钉子固定; e，f）Tackers应用更不均匀，以最大化网状和腹膜腹膜之间的整体“接触”
Spigelian疝，或称为“自发性侧腹疝”，出现在半月线（Linea semilunaris）的水平，位于腹直肌的外侧，几乎完全位于脐下，在对应的弓形线水平或以下到后直肌鞘的远端极限。大多数时候疝是顶骨间的，触诊时没有明显的肿块，腹部CT仍然是最好的诊断工具（图12）。虽然非常罕见，但熟悉修复Spigelian疝的不同程序非常有用。腹腔镜IPOM-Plus技术无疑是更容易和更快速的方法，应用与前面讨论的相同的原理。图13提供了修复的良好概述。
图12
右侧Spigelian疝的CT成像。a）包含小肠环的疝囊（箭头）（RA：右腹直肌）; b）腹壁缺损（O）
图13
a）左侧Spigelian缺陷（箭头; EV：上腹部血管）; b，c）Endoclose的主要闭合缺陷; d，e）具有中断的2/0 PDS缝合线的网状悬吊; f）用可吸收的钉子固定聚酯网
由于腹壁缺损的尺寸通常相对较小，因此进行TEP修复，从而避免将网状物不必要地放入腹腔。缺点是与IPOM相比，TEP技术难以掌握。类似于腹股沟疝的TEP技术，前直肌鞘暴露并通过侧脐旁切口垂直切开，确保不打开白色线。腹直肌的内侧边缘向侧面缩回，允许暴露后直肌鞘。然后将单次使用的钝头10mm润滑解剖球囊套管针以一定角度插入腹膜前空间，并使用扭转运动和轻微抬高而无需向下进入耻骨联合。套管针的尖端与手腕一致，瞄准耻骨的中心，从而避免上腹部血管的潜在撕裂。球囊套管针在直视下用空气充气，因此逐渐形成初步的腹膜外工作空间，并且必须保持充气约3分钟以通过球囊填塞实现止血。然后将球囊放气并移除套管针。然后将单次使用的10mm套管（钝头套管针，Covidien）引入腹膜前空间并按照制造商的说明进行固定。CO2吹入保持在8mmHg的理想压力下。摄像机通过脐旁端口引入，部分切开的腹膜前空间可视化。另外两个5mm工作端口在Spigelian疝的另一侧的直视下在腹膜前空间内引入，并且针对髂前上棘（ASIS）横向仔细解剖腹膜外空间。除非Spigelian疝已经完全减少，否则疝囊在直肌外侧和弓形线水平处被识别并完全减少（图14a）。下一步是在缺陷周围创建足够大的空间，足以容纳假体。解剖通常向尾部延伸至“三角疼痛”，其中生殖 - 股神经的股骨分支和外侧皮肤股神经（图14b）。这样，也可以保证网格的下边界的适当部署。在该区域中不能使用缝合线或缝合材料来进行网状固定。
图14
左侧Spigelian疝的TEP修复。a）腹壁缺损; b）左侧外侧腹膜外剥离术（LCF：股外侧皮神经; FB：生殖 - 股神经的股骨分支; PM：腰肌）; c，d）使用Endoloop PDS对弱筋膜进行倒置和折叠（箭头）; e，f）圆形聚酯网覆盖复制（箭头）Spigelian筋膜
通常缺损很小，因此我建议使用PDS的Endoloops（图14c，d）或如前所述的可吸收1PDS的八字形（图4）进行初步闭合。使用标准的扁平聚酯或聚丙烯网片进行疝气增强就足够了，因为没有与下层内脏形成粘连的风险，但我仍然喜欢使用圆形9cm直径的PCOx网（有时是12cm的网），因为它是柔软的，倾向于自发地粘在腹腔上，预成形并且已经包含两根留置缝合线（图14e，f）.f）。此外，网格与缺陷的比率使得较小的圆形PCOx尺寸足够。最后，网状物优选地用可吸收的钉固定，但是在缺陷非常小的某些情况下，单独的纤维蛋白胶也可能是足够的。无论采用IPOM，IPOM-Plus，TAPP还是TEP的技术，在检查满意的修复止血后，优先使用排水。气腹（或额外）在直视下完全放气，局部麻醉剂注入伤口，皮肤闭合，中断皮下3/0 Caprosyn缝合。Steristrips和防水敷料保持完整五天。所有患者在拔管前都配有腹部粘合剂，一旦完全清醒，他们可以恢复正常饮食，并且如果舒适则能够自由行走。声明：本文部分内容转自丁香叶论坛。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。
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