【腹腔镜篇】小肠手术

发布时间：2022-04-27

导读

腹腔镜小肠手术目前可以替代绝大部分开腹小肠手术，如：小肠坏死、狭窄、破裂、出血、憩室、肿瘤等。最常采用的术式是小肠的部分切除。

腹腔镜的优势

高倍放大清晰的视野有利于观察小动脉搏动和判断肠管活力，同时Treitz韧带和回盲部位位置固定，便于术中定位。另外，可以联合内镜探查胃肠道病变，借助微创手术治疗小肠出血等疑难疾病。

腹腔镜开展的难点

开展腹腔镜小肠手术必须熟练掌握分离、缝合、吻合等基本操作。小肠壁柔软易损，在腹腔镜手术中应注意无损伤原则，使用无损伤器械轻柔细致操作，术中随时注意有无损伤，及时发现并补救。

腹腔镜小肠手术适应症

1. 绞窄性肠梗阻；瘢痕组织或畸形导致的肠梗阻；绞窄性疝、肠扭转、肠套叠等所致的肠管坏死；肠系膜血管栓塞所致的肠管坏死。

2. 小肠炎性疾病（如克罗恩病等）导致的出血或穿孔。

3. 肠管损伤严重，不能缝合修补的外伤性肠破裂。

4. 小肠息肉、肿瘤或肠系膜肿瘤。

5. 小肠内出血经非手术治疗无效者。

腹腔镜小肠手术的禁忌症

1. 肠梗阻或肠麻痹致肠管高度膨胀，此种情况下难以建立有效的手术空间并容易导致损伤。

2. 既往腹部严重疾病或复杂手术史，腹腔存在广泛粘连。

3. 合并大出血、休克、严重感染、重要器官功能衰竭等危重情况。

4. 因严重心肺疾病等不能耐受全身麻醉者。

术前准备

术前应根据病状、体征和辅助检查尽可能明确诊断，或提出各种可能诊断，并制定相应方案，减少手术的盲目性。既往腹部手术史对诊断肠粘连有重要意义；无腹部手术史时应考虑疝和良恶性肿瘤的可能；对黑色素瘤、肺癌或胃肠恶性肿瘤患者应考虑到小肠转移的可能；对子宫内膜异位症患者应考虑小肠种植的可能。

一些术前诊断方法推荐：

腹平片——诊断肠梗阻最简单有效，小肠梗阻中肠粘连是主要病因

CT——对小肠疾病诊断也有一定价值，在诊断肿瘤性病变和确定梗阻平面等方面较有优势。

小肠钡餐——适用于慢性腹痛患者，可以诊断部分息肉、憩室、肿瘤等。

B超腹壁滑动试验——可评估既往有腹部手术史患者的腹腔粘连情况，有助于设计穿刺器套管位置。

介入血管造影——能精确检测活动性出血部位，并进行栓塞等治疗，可避免部分盲目的手术探查，难以定位的小肠出血可先行介入诊治，无效时再考虑急症手术。

术前的一些准备工作：

肠梗阻患者术前须留置胃管胃肠减压，并给予充分的液体支持，纠正水、电解质平衡紊乱，使用抗生素等。对营养不良患者应给予全面胃肠外营养支持，纠正贫血和低蛋白血症。预计手术需时较长者应留置尿管。

另外，要配备无损伤抓钳。由于小肠术中有很多仿佛钳夹和松开的操作，所以不带锁定功能的器械更为方便。如果可能建议使用可视穿刺器可降低穿刺损伤几率。

体位和穿刺器套管位置

全腹腔镜下手术套管位置

小肠的解剖

小肠上起幽门下接盲肠，展开全长约6m。可分为十二指肠、空肠和回肠三部分，其中空、回肠小肠系膜固定于后腹壁，合成系膜小肠，外科学上习惯将系膜小肠简称小肠，而将十二指肠另列。

形态和位置

空肠起自第2腰椎左侧的十二指肠空肠曲，右十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定。该韧带内含肌纤维，上半为起自右隔脚的横纹肌，下半为平滑肌，附于十二指肠空肠曲和邻近十二指肠末段。

小肠系膜根从第一或第二腰椎左侧，斜向右下止于右骶髂关节前方，全长约15cm。系膜根上下两端到肠壁的长度较短，而在中部则较长，达20cm或更多，所以大部分小肠游离度很大。空回肠之间无明显分界，通常认为空肠占近端2/5，主要位于左上腹，回肠占远端3/5，主要位于右下腹和盆腔。空肠虽然较短，但其粘膜皱襞远叫回肠高和致密，粘膜表面积元大于回肠，是消化吸收的主要场所。因此小肠切除术应尽可能保留空肠的长度。

空、回肠的区别：空肠粘膜皱襞高且密，壁厚色深，呈粉红色，回肠壁薄色浅，呈灰粉色；空肠的环状壁高而密集，回肠的则矮而稀疏；空肠的血管弓为1-2级，回肠的为3-4级；回肠粘膜内有长椭圆形集合淋巴滤泡，纵轴与肠管平行，长0.5-3cm位于对系膜缘，而在空肠内则很少见。

血供

小肠的动脉来自肠系膜上动脉。肠系膜上动脉在小肠系膜内向右侧发出结肠中动脉、胰十二指肠下动脉、右结肠动脉和回结肠动脉。空、回肠动脉多在肠系膜上动脉发出结肠中动脉后向左侧发出，为10-20个小动脉分支，供应空、回肠。这些动脉支在到达肠壁前彼此吻合成动脉弓，再发出直血管进入肠壁。直血管是终末动脉，进入肠壁前互相没有吻合，进入肠壁虽有吻合但不充分，尤其在对系膜缘处。因此，小肠缺血时对系膜缘肠壁常先坏死。小肠切除时须作扇形切除，使对系膜缘切除长度较长，以保证吻合口血供良好。

空、回肠静脉与动脉伴行，汇合成肠系膜上静脉，在同名动脉右侧上行，在胰腺颈部后方与脾静脉汇合成门静脉进入肝脏。

淋巴回流

小肠粘膜内的淋巴管起自小肠绒毛的中央乳糜管，沿血管离开肠壁进入小肠系膜内淋巴结。肠系膜淋巴结数目不等，100-200个，可分三群，远侧群沿肠管排列，中间群沿血管排列，近侧群沿肠系膜上动脉主干排列，最后与腹腔淋巴结的输出管汇合成肠干注入乳糜池。

神经支配

小肠由交感神经和迷走神经支配，这些神经先在腹腔动脉周围和肠系膜动脉根部构成腹腔丛和肠系膜上丛，再发出神经纤维，包括交感神经节后纤维和迷走神经节前纤维，沿肠系膜上动脉及其分支到达空、回肠。交感神经兴奋使小肠蠕动减弱，血管收缩；迷走神经兴奋使小肠蠕动增强，肠腺分泌增加，并使回盲瓣松弛。小肠痛觉由内脏神经的传入纤维传导。

手术步骤

病灶定位

部分肠系膜及小肠肿瘤直接可见，但仍要仔细探查腹腔各部和全部小肠。用无损伤抓钳或肠钳自Treitz韧带开始逐段探查小肠至回盲部，反向亦可。探查时注意观察肠管颜色、肠壁形态等，并用器械触压肠管以体会肠壁质地和了解腔内占位等，病灶部位多有肠壁增厚、僵硬，肠蠕动不连续等征象。

肠段游离

若为肿瘤病变，先在病灶远近端至少5cm处用布带穿过肠系膜无血管区，打结阻断肠腔，以防止病灶在肠腔内迁移，也可控制肠内容物流出。超声刀按扇形区域游离拟切除肠段小肠系膜，较粗血管用钛夹或结扎锁夹闭后切断。

游离小肠系膜范围

放置切割器

再将欲切除肠段的近、远端靠拢，用无损伤抓钳夹持，使拟吻合的肠袢平行靠拢，为放置吻合器作好准备。用带电剪刀在拟吻合近远端肠袢对系膜缘切开肠腔，同时电凝止血，切口大小以能插入腹腔镜直线切割闭合器前端一支为宜。再将直线切割闭合器（多用45mm）前端两支分别插入近远端肠腔，术者左手器械和助手器械共同将输入袢和输出袢拉直、展平，使闭合器充分插入肠腔，并将肠管对系膜缘置于闭合范围。