【腹腔镜篇】3D远端胃切除手术

1.由于传统2D腹腔镜胃癌根治手术视野缺乏纵深感，初学者需要更长的适应时间，而3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的立体手术视野，可以使初学者更容易适应视野的变化，有助于腹腔镜下手眼协调能力的训练，更快地掌握胃癌腹腔镜手术操作技巧。

腹腔镜手术初学者采用3D腹腔镜系统会使操作变得较为容易，从而降低手术难度，且其手术操作的时间明显短于2D腹腔镜组。

对行3D腹腔镜和2D腹腔镜胃切除术的学习曲线的对比研究发现，3D腹腔镜组手术时间明显少于2D腹腔镜组，且2D腹腔镜组的学习曲线为30例，明显多于3D腹腔镜组的15例。

当然，不仅如此，近年来也有研究认为，3D腹腔镜手术的优势并不仅仅局限于腹腔镜手术的初学者，对于具有一定腹腔镜手术经验的专家，3D腹腔镜系统依然能够使其获益。

对于有腹腔镜操作经验的医师，基本上不需要重新学习镜下操作，只要适应3D和2D视野的纵深差异就可以顺利过渡。

2.有利于胃周解剖层面的立体辨识，准确地进行分离操作

传统2D腹腔镜由于仅有平面视野，对深度的感知主要依赖术者的经验，导致组织结构辨认和定位较为困难，手术操作的精准性受到限制。

相比之下，3D腹腔镜手术对局部术野放大倍数更高，其良好的立体视觉和解剖层次感，使术者能够更为精细地进行组织抓取、解剖、分离、止血和结扎等操作，同时可以减少术中对胃周血管、脏器或组织等的误损伤以及减少手术中的出血。

另外，立体视野可以更容易地寻找到正确的解剖层面，例如分离胰腺被膜进入胰后间隙过程中，三维视觉可以很好地辨认胰腺组织与被膜之间的间隙，避免胰腺组织的损伤和出血。

3.空间定位准确，有利于腹腔镜下胃切缘的判断和吻合口的缝合操作

3D腹腔镜对操作器械与目标器官的相对位置更容易辨认，有利于术者在行全腔镜手术时对胃切除范围的判断，以保证足够的切缘。

同时，在立体视野下，腹腔镜的一些精细定向操作如腹腔镜下的手工缝合操作或精细吻合操作等，其优势更为明显。

有学者通过评估不同腹腔镜系统下一系列训练任务的完成情况后发现，3D腹腔镜系统的操作准确性更高，明显的降低了失误的发生率。

3D腹腔镜在胃切除术后消化道重建的缝合操作时，对缝合组织距离的判断和缝线的抓持、换手等操作的三维立体判断都有较好的帮助，可以更准确地判断缝针的位置和方向，增加缝合的准确性，缩短手术时间，减少并发症发生率。

 体位、trocar位置与器械

73岁老年男性，术前诊断：胃窦癌T4bN2M0。在3D腹腔镜技术帮助下，主任医师团队戴着3D眼镜，带来的是更清晰、立体的感官体验，像观看3D电影一样完成肿瘤切除、淋巴清扫和消化道重建，尤其是肿瘤侵出后壁与横结肠系膜、胰腺黏连严重情况下，充分利用3D立体图像清晰的优势，得以解剖分离切除，而没有周围脏器组织损伤发生。

对于非过度肥胖的者，腹腔镜可以经脐部套管置入。对于过度肥胖，尤其是身高超过1.8 m者，剑突至脐部的距离较长。经脐部套管置入腹腔镜难以很好地显露胃底。且过于肥胖者经脐部置入套管比较困难。笔者对此类患者通常于剑突至脐部中间做纵行切口，长约3~4 cm。逐层切开，直至打开腹膜。于腹膜层做荷包缝合，置入10 mm trocar，收紧荷包缝合，完成第一个trocar放置。手术结束后取出这一trocar，收紧荷包缝线，再依次缝合腹壁各层。这样操作比较容易，也比较安全。剑突下置入5 mm trocar，用于牵引肝脏和协助显露。主操作孔位于左侧锁骨中线，脐平面上方，用于置入超声刀进行分离。其具体位置取决于患者身高和腹围。对于身高较高、腹围较大者，需要将此操作孔放置于较高位置，这样操作方便。于右侧锁骨中线平脐上方放置12 mm trocar，用于协助牵引，以及置入直线切割吻合器进行胃的切割。同样其具体位置由患者身高、腹围而定。对于身高较高、腹围较大者，需要提高此套管位置，否则吻合器难以到达胃底较高部位。对于过度肥胖、操作困难者，需要在右上腹另加1只5 mm套管，便于置入器械协助显露。

另外需要注意的是肥胖患者腹壁很厚，通常需要使用加长trocar和器械。常用器械包括胃肠抓钳、五爪肝脏牵开器、直线切割吻合器，以及加长的吸引器头和电凝钩。

手术过程