【腹腔镜篇】腹股沟疝手术
发布时间：2022-04-28
随着腹腔镜的普及，借助腹腔镜的腹股沟疝手术的开展日益普及，由于观察角度和手术操作的方式与传统的前方入路手术差异很大，有必要重新以新的角度认识该区域。
对于TEP和TAPP，无论是何种术式，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。补片应与周围的骨性和肌性组织重合。补片的上方要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的内侧要置入Retzius间隙。精索需“腹壁化”。
因此，精准掌握该区域解剖非常重要。
腹股沟区的层次
腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基本相同，由深至浅可分为：⑴腹膜壁层、⑵腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、⑶腹横筋膜（浅、深层）、⑷肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑸浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、⑹浅筋膜浅层（Camper's筋膜）、 ⑺皮肤。
盆腔上面观(男性)
腹膜形成的皱襞和凹陷
脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。
脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内含有闭锁的脐动脉的远侧段。
脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：
1、膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护；
2、腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环）相对，是腹股沟直疝突出的部位；
3、腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
4、在腹股沟韧带下方，在腹股沟内侧窝的下方的一个浅凹，叫做股凹，深面为股环。
腹前壁内面观
盆腔上面观（女性）
腹腔镜术野
腹横筋膜
腹横筋膜（transversalis fascia）是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹内筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。有学者将其分为浅、深两层。
线以上腹前壁断面
线以下腹前壁断面
髂耻束
* 髂耻束（iliopubic tract）是腹横筋膜在腹股沟韧带深面的增厚部分，与腹股沟韧带平行走行。
* 髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节、腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。
* 髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。髂耻束的厚度约为腹横筋膜的2倍。
Retzius间隙
Retzius间隙（耻骨膀胱间隙、耻骨后间隙、膀胱前间隙），前方是腹横筋膜，后方是壁层腹膜间隙内充满疏松结缔组织和阴部静脉丛。此间隙向上与腹前外侧壁的腹膜外筋膜延续，在耻骨膀胱间隙的深面，有横行粗大密集的耻骨后静脉丛，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，在分离此间隙时，避免过深，防止损伤这些静脉。Retzius间隙和Bogros间隙的界限一般认为是腹壁下动脉。
前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；
后界：男性为膀胱和前列腺，女性为膀胱；
侧界：脐内侧韧带；
上界：壁腹膜折返至膀胱上面处；
下界：男性为盆膈和耻骨前列腺韧带（连结前列腺至耻骨联合下缘），女性为盆膈和耻骨膀胱韧带（连结膀胱颈至耻骨联合下缘）。
男性盆部矢状断面，Retzius间隙
腹腔镜术中所见Retzius间隙
Bogros间隙
Bogros间隙（腹股沟后间隙）为腹壁和腹膜间隙的一部分,外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，后方是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方，向外下分离。从这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开。Bogros间隙的意义在于它是后入路修补（Stoppa，Nyhus修补）和腹腔镜修补（TEP及TAPP）经的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。Retzius间隙和Bogros间隙的界限一般认为腹壁下动脉。
腹腔镜术中所见Retzius间隙和Bogros间隙
肌耻骨孔
肌耻骨孔（myopectineal orifice）：在腹前壁下部的腹股沟区、下肢起始部和盆部的交汇区的薄弱区域。内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱（腹内斜肌和腹横肌形成），下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。
肌耻骨孔被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上、下两个区域。上区有精索或子宫圆韧带经过，并经此通过内环，此处结构异常时，容易发生腹股沟斜疝。它的内侧是被称为直疝三角的区域，因此上区与腹股沟疝的发生关系密切。下区的髂腰肌内侧向内依次有股神经、股动脉和股静穿过。在股静脉的内侧为股环和股管，陷窝韧带（腔隙韧带）为股环的内侧界，腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨梳韧带和股静脉内侧纤维隔之间的区域的缺损会导致股疝发生。
右侧腹股沟内面观（壁腹膜和腹横筋膜已剥离掉）
危险三角
危险三角（triangle of doom）：由精索血管和输精管围成的三角形，两者在内环口会合，进入腹股沟管内。三角内有髂外动、静脉通过。此处应禁止过度分离和钉合补片，以免引起大出血。
腹腔镜术中所见各三角
疼痛三角
疼痛三角（triangle of pain）：即精索血管的外侧，髂耻束下方的三角，有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经向下走行，手术时勿损伤，以免引起术后疼痛。
右侧内面观
死亡冠
死亡冠（corona mortis）或死亡环（circle of death）：即异常闭孔动脉（aberrant obturator artery），出现率25%，是连接髂外动脉和闭孔动脉的分支，跨过耻骨梳韧带，在腔隙韧带的后方，近髂静脉处，有时此动脉较粗，在腹腔镜疝手术或前方手术扩大股管内环分离时，应注意勿损伤此动脉，因出血不易止血，曾有死亡病例报道。
右侧内面观
如果采用采用缝合或疝钉来固定补片，联合肌腱、腹直肌、腔隙韧带和耻骨梳韧带是固定处。禁止在危险三角、死亡冠、疼痛三角内缝合或钉合补片。
延展介绍：TAPP详细六步骤
1、戳孔位置
一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
2、腹膜的切开
进人腹腔后，首先要辨认5条韧带：
①脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹；
②脐内侧韧带：覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间；
③脐外侧韧带：覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
3、疝囊的分离
斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。
腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧
带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
4、腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
5、补片的平铺和固定
通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。
通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
6、腹膜的关闭
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。
腹腔镜疝修补术的优势
腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
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