【腹腔镜篇】进腹操作技巧要点

任何腹腔镜手术开始之前，都需要先进入腹膜腔；首先是建立气腹，然后安置腹腔镜的通道，并为多种腹腔镜装置安置额外的通道。当选择进入位置时，应注意既存的手术切口，尤其是既往放置网状补片的位置。既往未接受过器械操作的位置是初次进腹优先选择的位置，而网状补片位置则应避开。如果这种条件不可能达到，在手术结束时应通过永久缝合关闭通道口(包括任何网状补片的边缘)。

腹腔镜进腹可通过开放式技术(即Hasson法)或封闭式技术(例如Veress针、可视进腹套管针)进行。每种方法都有各自的优点和缺点，并且这些都方法都不适合作为腹腔镜进腹的通用方法。在一次手术过程中，也可将不同的进腹方法用于主要和次要通道的安置。

在进入腹膜腔前，应对胃和膀胱进行减压，以最大程度降低肠或膀胱损伤的可能性。

Hasson技术指的是一种开放式方法，这种方法的腹壁切口制作(通常为脐周)在直视下进行。开放式进腹技术的优点是，发生主要并发症的风险较低。与封闭式技术(Veress针)相比，这种技术需要在手术开始和结束时花费更长的时间，通常会增加术程的长度。虽然Hasson技术最常用于脐周区域，但这种方法也可用于腹壁的任何位置，且当担心既往接受过剖腹手术的患者发生腹壁粘连时该方法特别有用。

以下为具体步骤：

· 皮肤上作一个切口 

· 用钳(扁桃体止血钳、Kelly钳)钝性分离皮下脂肪 

· 电凝(或结扎)和分离术中遇到的任何血管 

· Kocher钳夹住筋膜或脐蒂(如果选择脐周区域进腹)

· 切割筋膜直至少量腹膜前脂肪显露。在筋膜边缘穿固定缝线。

· 固定缝线有助于牵拉腹壁，并可用于将通道固定于筋膜，从而防止术中移     位。 

· 钝性分离腹膜前脂肪(如果存在)，并用止血钳将腹膜提入切口。 

· 锐性切开腹膜，并用示指扫查腹壁下侧以分离网膜或肠，并确定手术切口     区域不存在粘连。 

· 将钝端套管针(即Hasson套针)穿过切口，然后用固定缝线将其固定。

· 将充气管连到通道上，给腹部充气(通常为二氧化碳)。

· 在手术结尾的时候移除固定缝线，或者可选择用这些缝线来闭合筋膜缺    损。

Veress针技术指的是一种封闭式的方法，这种方法使用Veress针(以Janos Veres命名)穿刺通过腹壁的各层。Veress针口径较小(2mm)，配有装载弹簧的保护性针芯，此装置会回弹以掩蔽针的末端，这使Veress针进入体腔而不会损伤内部器官。

Veress针技术允许快速进入腹膜腔，因为直接切到筋膜层面且如果使用的套管针直径小于等于12mm，就不需要缝闭进腹口；使用这种技术也可能降低进腹口发生疝的风险。封闭式经脐进腹技术与开放式进腹技术相比有一种缺点，即使用封闭式技术经脐进腹会导致发生主要血管并发症的风险增加。脐蒂的底部与腹主动脉的距离通常小于4cm，而较瘦的个体可短至2cm。因此，一些术者提倡：如果选择Veress技术用于腹腔充气，应使用脐以外的进腹位置。

Veress针技术最常见的进针点是脐，因为此处皮肤和腹膜之间没有脂肪或肌肉分布。如果存在脐的异常(如脐疝)或担心患者因既往手术而有潜在的粘连时，禁忌使用经脐进针。当脐部不能用于封闭式进腹或不是封闭式进腹的首选时，建立气腹的其他位置包括：中线上的其他位置、肋弓內缘、左侧第9肋间隙、左侧肋弓下缘3cm处腹直肌的外侧缘(即，Palmer点)、以及髂嵴水平的腹直肌外侧缘。

以下为具体步骤：

Veress针

· 估计Veress针进入腹膜腔所需的长度。 

· 在皮肤和皮下组织上作一个5mm切口。

· 将Veress针穿过切口到达筋膜水平，在针上标记深度，然后拔出针。 

· 抓住筋膜(例如，手、Kocher钳)并提起腹壁，若为肋弓下位置则无需此步。需重点注意的是，如果抓取的时候仅抓住皮肤而未包括筋膜，可能会增加进腹失败率。

· 握持Veress针，握持位置紧靠于先前标记的位置之上，通过切口以45度角插入，朝向于盆腔或远离固定脏器，并小心避免Veress针向侧面偏移。 

· 感受两次突破感。第一次发生于针穿过腹部筋膜时，第二次为针穿过壁腹膜时。选用更外侧的进腹位置时，如果穿过的筋膜超过1层，可能会有额外的突破感。

· 当针进入腹膜腔时，移位的针连接套会随着保护鞘的弹回以掩蔽针末端而发出“喀哒声”。在腹膜腔内的针与腹壁内的针相比，也可更自由地移动。

当针进入腹膜腔时，术者通常会感觉保护性针鞘/针芯的回弹或听到“咔哒音”，提示对抗针头的阻力已不再存在。这种咔哒音/回弹感通常提示Veress针已进入腹膜腔；然而，如果Veress针的针头意外地进入空腔脏器，也可感觉到此声音，故而在通过针充气前通常应使用数种确定技术中的一种进行确认。目前已有数种方法可用于确认Veress针的放置；然而，尚没有试验提示其中某种方法优于另一种方法。这些方法包括：

生理盐水抽吸和注入

· 将包含4mL生理盐水的10mL注射器与Veress针的连接套连接。

· 注射器抽吸。如果无内容物吸出，可假定针尖已位于腹膜腔内。如果抽吸注射器吸出了血或肠内容物，则可能发生了意外血管或内脏损伤。在这种情况，将针维持于原位并在另一位置进腹，以评估原来位置可能的损伤。最初进入的针应仅在直视下才能移除。

· 如果没有吸出血或胆汁，就将生理盐水注入推测的腹膜腔。如果生理盐水可以自由注入而感受不到压力，可以假定Veress针已位于腹膜腔内。如果注射的时候感觉到有较大阻力，这种情况一般提示针仍位于腹壁的某一层中。

· 移除注射器，然后向开放的Veress针的连接套内滴入生理盐水。如果生理盐水毫无阻力地自由流动，则假定针已位于腹膜腔内。 

悬滴法

· 向开放的Veress针的连接套内滴入1滴生理盐水。

· 提起腹壁。

· 如果这滴水因为提起腹壁产生的腹内负压而被吸入针中，则提示针已位于腹膜腔内。

腹内压测量法

· 通过将Veress针与腹腔镜充气仪连接，可测定腹膜腔内的压力。

· 如果腹内压小于等于10mmHg，则提示针已位于腹膜腔内。一项大型观察性研究发现，确定腹膜腔内的低压力是确定Veress针放置的最可靠方法。

一旦证实针位于腹膜腔内，就开始充气(通常为二氧化碳)，正确放置的Veress针可允许气体自由流入，应通过叩击腹部的右上象限来鉴别鼓音。

为了安置主要通道，需要：

· 一旦气腹建立完成，就移除Veress针。 

· 将第一通道沿Veress针的进针轨迹插入，或另选择其他位置插入。最常使用的是可视进入通道，这种通道可在发生血管或胃肠道损伤的情况下，允许对损伤的早期识别和立即处理。 

· 避免可能会对腹主动脉或髂动脉造成损伤的套管针朝向或深度。插入的时候应握住套管针柄而不是顶端，这可能有助于防止穿刺的深度或速度不受控制。

如果可视进腹装置不可得或不被优先选择，一旦腹部已被适当充气，主要套管针的插入也可通过盲穿进行。应优先选择一次性的防护套管针，因为这种针通常比重复使用的针更尖锐，并且在插入时需要的力量更小。替代装置是径向扩大套管针，这种套管针没有切割装置。将套管针垂直于皮肤进入2-3cm，然后倾斜角度到45度至约60度之间，并朝向需要腹内处理的区域。操作过程中，应始终控制进入套管针/通道的力度和深度。过度用力来对抗皮肤或筋膜阻力可导致套管针进腹不可控，这样会增加损伤肠或其他腹部或腹膜后结构的风险。一个实用的技巧是：向下施加稳定的力量时，和缓地扭转套管针。优先选择钝性扩张狭窄的切口，或替代性地换为开放式方法(Hasson)，而不是增大施加于装置上的力量。然而另一种方法是使用一种设计用于维持Veress针轨迹的套管针系统。一种带径向扩大的可扩张套筒的Veress针已商业化，目前已可获取(如，Versa Step)。在气腹已建立之后，将Veress针从套筒中移除，而套筒此时仍会维持进针的通道。随后，1个钝性的扩张的套管针/针芯装置系统可沿着套筒通道插入，而不改变最初进针的方向。

当听到气体从腹膜腔中冲出时，提示套管针已经插到合适的深度。将套管针稍微后退，并将通道套管推入1-2cm以确保其位于腹膜腔内。将腹腔镜插入通道并进入腹内，然后确认无操作不慎造成的损伤。

当Veress针充气后使用的是套管针盲穿时，腹腔过度膨胀可能减少进腹并发症。过度膨胀会升高腹壁，使其与腹内器官分离，并能为套管针提供更好的支持。这个方法对非常瘦的或肥胖患者是有用的。在患者未处于Trendelenburg位的情况下，尚未观察到短期过度膨胀会对心肺功能造成具有临床意义的不良影响。

可视进入技术使用1种特殊的光学套管针/通道进入腹腔；这种套管针/通道的顶端是透明的，可允许术者在使用0度腹腔镜穿过腹壁时查见腹壁的每一层。这些装置通常用于Veress针腹部充气后的主要通道安置或气腹已建立之后的次要通道安置。

一些术者提倡使用一种光学套管针/通道作为初次建立气腹的工具。腹部左上象限(左锁骨中线肋弓下缘1cm处)是这种方法的一个安全进腹位置；然而，也常使用右上象限和左上腹位置。特别为建立气腹而设计的光学进入通道如今已有市售。

具体步骤：

一旦使用开放式Hasson技术或Veress针技术建立了气腹，就可按以下步骤安置光学套管针/通道： 

· 在皮肤上合适的通道位置作一个切口(0.5-1cm)。

· 将腹腔镜(通常为0度)伸入光学套管针/通道末端，然后将其垂直于腹壁放入切口。 

· 在腹壁上向下施加轻柔的压力。 

· 在腹壁上向下施加压力的同时，通过大半圆旋转把手的方式推进光学套管针。 

· 当听到气体从腹腔内冲出来的声音时，停止推进光学套管针/通道。此时，看到网膜(中线进腹)或黑暗空间可确定已将装置正确地安置于腹膜腔。如果腹部已经预先被充气，装置顶端周围的腹膜扩张时也可看见较大的黑暗腹腔。当看到这种现象时，可确认已进入腹膜腔。如果腹部尚未被充气，术者将在半侧视野中见到半月状的腹膜，而在另外半侧视野中见到内脏脂肪/肠；如果左右移动光学套管针，内脏脂肪/肠应表现为独立于可视套管针移动的运动。

· 移除摄像头，将套管针稍微后退并将套管推进1-2cm。随后，移除套管针并重新插入腹腔镜。 

研究中的腹腔镜进腹技术包括单切口手术(single incision surgery, SIS)和自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)。

单切口手术(SIS)

单切口手术指的是一种腹腔镜进腹技术，这种技术只使用1个切口，通常在脐处。

单切口腹腔镜手术与常规腹腔镜手术有相同的适应证和禁忌证。单切口腹腔镜手术唯一特有的禁忌证是在预定的进腹位置既往曾放置过补片。与常规腹腔镜手术相比，单切口腹腔镜手术因几种技术因素而更具挑战性，包括：由于摄像头与工作装置彼此平行，因此会失去装置间三角关系和深度的感觉；装置的活动范围减少；腹外操作空间受限，导致“撞手”问题；装置或摄像头的位置不能达到最佳，故视野缩小。

自然腔道内镜手术 (NOTES) 

NOTES指的是一种内镜/腹腔镜方法；这种方法使用多通道内镜穿过“自然”通道进入腹膜，通过胃、膀胱、阴道或直肠来进入腹膜腔。

NOTES的潜在优势是真正的“无疤”手术和术后疼痛最小化。该技术的局限性包括：费用、学习曲线陡峭、需要2个或更多经验丰富的术者进行操作，以及缺乏可靠的方法来闭合自然腔道管腔壁的缺损。自然腔道管壁缺损修复后的降解会导致腹膜炎。

一旦进入腹膜腔，就对腹膜腔进行充气，通常使用的是二氧化碳气体。二氧化碳的气体流速最初设定为低值。在确定是腹腔内充气而不是腹膜外后，气体流速可以增加至满速(大约20L/min)，同时监测腹内压力。初始腹内压小于10mmHg，但会缓慢升高。在充入了2-3升二氧化碳后，此时的腹内压应达到预设的12-15mmHg。充气机保持处于开启状态，但仅当腹内压低于预设压力时，气体才会充入腹内。低于12mmHg的压力已成功用于腹腔镜胆囊切除术，而没有发生并发症发病率或手术转换率的明显增加，但肩痛的发病率则降低。 

充气所需的必需气体量取决于麻醉的深度、神经肌肉阻滞剂的使用以及患者的体型。腹部视诊和查体(即叩诊鼓音)可确定已经达到足够的气腹。 

如果压力快速增加至12-15mmHg，有可能是气腹针/通道移位或堵塞。此时应抓持腹壁并轻柔提起。这样可以将任何可能堵塞气腹针开口或通道开口的网膜或肠段移开。改变角度或旋转套管针或Veress针也可有助于开口的通畅。确保通道上活塞处于正确的“开”位置，并且充气管没有严重的扭曲打结。如果这些方法都未能将增加的压力降至可接受的水平，此时需要将针或通道移除并重新置入。

在充气的过程中，增加的腹内压会刺激神经体液血管活性系统，导致心率、平均动脉压以及全身性和肺血管阻力增加，同时肺活量、静脉回心血量、前负荷和心输出量下降。由于二氧化碳会在腹膜表面被吸收，故可导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒。在正常情况下，内源性缓冲系统和通过肺加速排除二氧化碳可防止发生具有临床意义的酸中毒。必须监测呼气末二氧化碳分压，并且应增加分钟通气量以维持正常二氧化碳水平。心率失常是高碳酸血症的一种可能严重的后果。肾实质的挤压和肾血流量的减少可能会导致暂时性少尿，这通常在气腹释放以后消退。 

筋膜的缝合修复术可通过多种方式完成。理想状态下，筋膜可在牵引器的辅助下直视；抓持筋膜的边缘，并通过间断缝合或连续缝合进行缝闭。

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