【骨科关节镜篇】关节镜下半月板切除术

目前，关节镜下对于半月板撕裂的总体治疗原则是尽可能保留半月板组织，在切除之前应考虑缝合固定的可能性；对于半月板切除术而言，切除原则是尽量保守，只切除半月板的病变部分，尽可能多地保留健康半月板组织。半月板切除术的指征是临床上明确诊断的半月板撕裂，不适于行半月板缝合和新鲜化的患者。通常认为半月板损伤位于无血液供应区，无愈合潜能；较大的复合性撕裂，退变性撕裂，瓣状撕裂，大部分放射状撕裂；固定困难和不易愈合者；年龄较大的患者（45～50岁）均应采用半月板切除术。

根据所切除半月板组织的程度不同，对关节镜下半月板切除术具有不同的描述，半月板完全切除术是指去除全部半月板纤维软骨组织；半月板次全切除术是指去除50%以上的半月板组织，但是保留其周缘的纤维环；半月板部分切除术是指所切除的半月板组织不足50%，并且保留纤维环；术中横断半月板纤维环，尽管仍保留部分半月板物质，可称为功能性半月板切除，因为此时半月板已丧失功能。

关节镜下半月板切除术原则：

①切除范围应尽可能的保守；

②应保留半月板关节囊附着部，也就是纤维环；

③应去除异常活动的半月板碎片；

④半月板边缘形状应保持渐进性改变，避免“突然”发生改变，防止术后仍具有机械性症状。

因此，在半月板切除术中仍需要遵循Metcalf等所提出的原则，关注手术细节，最终才能取得良好的疗效。

▲ 半月板切除术的示意图A：半月板部分切除；B：半月板全切；C：半月板次全切；D：半月板横断（注：阴影代表半月板切除部分）

基本入口：

①上内侧(SM)：用于放置进水套管。

②前外侧(AL)：用于放置关节镜。

③前内侧（AM)：用于放置器械(如刨刀、篮状钳）。

▲ 基本前方关节镜入口。前内侧入口通常比前外侧入口更靠上方。

手术采用常规入路，但是可以作适当的调整，以方便操作为原则。建立第二个入口时使用腰穿针穿刺，可试探半月板损伤的部位，观察器械是否容易到达。对于内侧半月板后角撕裂，由于内侧股骨髁较大，内侧胫骨平台的弧度较深，因此设置内侧入路要偏低，使器械容易处理病变，而设置外侧入路要偏高，使关节镜的观察更加全面。在术中需要随时交换关节镜和器械入路，从不同的角度观察半月板损伤部位，利用器械处理病变部位。

术中需要反复使用探针探查，并结合术前诊断的撕裂部位，全面检查和重点检查相结合，避免遗漏病变。半月板后角的病变容易遗漏，并且手术困难，需要特别关注。对于关节较为紧张的患者，内侧半月板后角的关节镜下全面检查和处理尤为困难，其实关键在于暴露。对于内侧半月板损伤，建议在手术台外侧添加挡板，置于股骨近端，气囊止血带处。在手术时施加外翻应力，可提供支点，帮助开放和暴露内侧关节间隙的后部。对于外侧半月板撕裂，将膝关节处于4字位，足部置于对侧小腿上，膝部向下加压，可开放外侧关节间隙。

关节镜下半月板切除术的目标：

①去除不稳定的撕裂瓣；

②切除缘修整成圆弧状；

③尽可能保留半月板环的完整和宽度，对于保留功能具有重要意义；

④防止损伤周围软骨。

为了达到上述目标，在切除过程中，需要反复使用探针探查，检查切除范围和残留半月板的稳定性，防止残留病变，根据文献报道，未能发现和处理其他部位的撕裂是手术失败的重要原因。同时避免切除过多的健康半月板组织，在切除时正常半月板组织具有坚韧感，注意识别。可逐步去除半月板组织，随时用探针探查，确保保留稳定的半月板组织。按照生物力学的观点，半月板边缘纤维环具有重要的生物力学功能，因此留下连续的纤维环边缘非常重要。

最后，需要用刨刀将半月板的游离缘修整成类似于正常半月板的坡状，同时使半月板切除部位同正常部分之间具有平滑的移行面，避免术后残留机械症状。近年来，新引入的射频等离子设备有助于处理半月板，根据不同的设置可切割半月板，也可修整半月板的表面，效果优于手动设备和刨削系统。

▲ 内侧间室中半月板组织移位

A：MRI冠状位T2加权脂肪抑制像显示移位的内侧半月板位于内侧胫骨平台与半月板之间；

B：关节镜图像显示的半月板呈舌瓣状撕裂，与MRI结果一致；

C：在术野中用探钩将移位的半月板片复位；

D：半月板恢复了完整性

外侧间室

▲ 探查腘肌腱外侧，通过侧向和向下观察评估半月板中间部位

▲ 自前内侧入口用70°关节镜通过髁间窝检查后外侧间室，可见腘肌腱(箭头)

▲ 辅助后外侧入口位于外侧副韧带后方1cm处，外侧副韧带后方和股二头肌肌腱前方，避免腓总神经损伤。AL：前外侧；PL：后外侧；AM：前内侧 

后内侧间室(PM间室)

▲ 70°关节镜通过髁间窝从前外侧入口观察后内侧入口的放置。

A：18号针用于确定入口与半月板撕裂之间的关系；

B：11号手术刀用于纵向切口，以避免伤害隐神经或静脉；

C：钝性套管针用于扩张后内侧入口

▲ 用刨刀清理碎裂的半月板组织

▲ 利用带弧度的篮状钳切除半月板弯后角内侧面，蓝状钳外形与股骨髁轮廓一致，特别是关节间隙较紧的间室起到重要作用

▲ 带弧度4.0mm刨刀平行于股骨内侧髁的轮廓

▲ 左内侧半月板中间部位撕裂清理后，关节镜入路切换到前内侧入路，篮状钳通过前外侧入口进入关节腔。

对于位于半月板后角的小型放射状撕裂，使用手动器械比较容易，在直视下将半月板撕裂部分切除，并修整成圆弧状。但是，对于位于前角和体部交界处的放射状撕裂，可采用专门的切除技术，确保形成平滑的弧形边缘，避免发生应力集中效应。使用带角度的半月板剪弧形切除前角的撕裂部分，直达撕裂的顶端，保持部分相连。放入抓物钳，在直视下扭断取出前角碎片，然后用篮钳逐步切除撕裂的后方部分。探查残留的半月板组织，确定残留组织稳定。

▲ 前内侧入口，使用左角篮状钳清除右外侧半月板放射状撕裂。

▲ 如图所示，背侧咬除钳可用于清理外侧半月板前角。自前内侧入口用30°关节镜观察外侧间室。

▲ 使用左成角咬除钳切除左内侧半月板前角

▲ 图示桶柄状撕裂的切除技术

• 斜行的外侧根部撕裂通常伴随前交叉韧带断裂。

• 伴随前交叉韧带撕裂的不可修复后根撕裂在清理前交叉韧带时更容易切除。

• 将关节镜切换到同侧入口可能有助于清除由于胫骨棘阻挡而难以到达的后根撕裂部位。

• 不要盲目“切除”半月板后根部，因为这可能导致后侧神经血管结构和(或)根部附属结构的医源性损伤。

A：前交叉韧带撕裂合并斜形外侧半月板根部撕裂；

B：从前外侧入路进入，可以避免胫骨棘的干扰，术后外侧半月板后根保持完整

A：内侧半月板后根撕裂，通常与中年女性内侧股骨髁的软骨病相关；

B：后根切除仅限于不稳定的半月板组织；

C：撕裂切除后的后根

A：内侧半月板水平斯裂；

B：切除不稳定半月板组织，保留有功能的半月板

• 应保留分层最多的半月板组织。

• 使用左成角或右成角咬除钳容易切除半月板组织。

• 水平撕裂与半月板囊肿有关

• 可以通过撕裂口清除囊肿，进入囊肿时从撕裂口流出的凝胶状液体可验证。

▲ 内侧半月板后角的瓣状撕裂，撕裂瓣翻转于半月板的下方

然后放入半月板剪或者篮钳沿基底部进行切割，但是注意避免完全离断，保留少量半月板组织相连，从而可避免半月板碎片在关节腔内游离，自由飘动，最后放入抓物钳扭转离断后完整取出。蒂部位于后角的瓣状撕裂，基底较为宽大，可移位于后方间室内，需要仔细探查，并用探针将其复位。但是从前方放入器械可将撕裂瓣再次推入后方间室内，因此困难在于如何沿基底部切割。可施加内外翻应力，用探针将撕裂瓣复位，然后松弛内外翻应力，将撕裂瓣挤夹于关节间隙内，选择合适的角度切断撕裂瓣的蒂部，或者经后方入路放入器械切断撕裂瓣蒂部，最后将半月板修整成为圆弧状。

▲ 图示瓣状撕裂的切除范围

复合性撕裂通常包含有多种撕裂类型，多见于退变性撕裂，或者创伤较重、病史较长者，可联合运用前述各种手术技术进行切除。但是分次逐步切除不稳定的半月板组织更加有利，通过使用手动和电动器械，采用蚕食的方法非常实用，因为这些器械可以区分健康组织还是退变组织，篮钳具有细微的反馈，可以区分辨别退化组织与健康稳定的半月板，而半月板刨刀较容易去除退变组织，将健康半月板组织保留于原位。注意在处理外侧半月板后角时，在腘肌腱的前方应保留窄条半月板组织联接桥，避免前方部位变为不稳定。