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【骨科关节镜篇】痛风性关节炎

发布时间:2022-06-13

随着人们生活水平的提高,饮食习惯因时而异,痛风患者也由此日渐增多。痛风与高尿酸血症直接相关,可并发肾脏病变,严重者可出现关节破坏、肾功能损害,常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等,因此痛风的防治刻不容缓。



实际上,关节痛并不代表关节炎,关节炎是关节及周围有炎症,这种炎症可以是细菌引起的有菌性炎症(需要用抗生素),也可以是非细菌感染的无菌性炎症(需要用非甾体消炎药),同时伴有关节有肿胀、疼痛、功能障碍,它是一类疾病的统称。不同的关节炎,发病机制不同,治疗方案也大不一样,只有弄清楚准确的病因,才能得到正确有效,规范化的治疗。


代谢机制:嘌呤合成加速,尿酸形成过多,沉积于关节软骨/滑囊/皮下软组织内。

病理机制:滑膜增厚,血管翳及肉芽组织形成,侵蚀破坏软骨及软骨下骨质,造成骨质破坏及反应性增生硬化。

临床特点:30-50岁,男性:女性5:1。

临床分期:病程缓慢,反复发作,渐进性加重:无症状的高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风发作间歇期、慢性期。

 

影像表现

•痛风石  形态与数目与病程进展相关。信号混杂,T1WI稍低信号(钙化程度),T2WI稍高信号(水化与纤维化程度),增强扫描可强化(肉芽肿)

•软组织表现  关节间隙增宽(滑膜增厚,关节积液),周围软组织肿胀

•骨质异常  局限性/边缘性/非对称穿凿样改变,波浪状/弧形/蜂窝状缺损,周围有硬化边

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(滑膜增厚,髌上囊积液)

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(前交叉韧带损伤,T1信号增高;髌上囊/髌下脂肪垫/交叉韧带区/髌骨前软组织内结节状痛风结石,周围有包膜;髌骨/胫骨边缘骨质破坏,伴有硬化边)

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(T2WI,髌上囊点状低信号;髌下脂肪垫内,小结节状稍高信号;STIR,髌上囊旁边,关节腔内,点状低信号,骨髓水肿;滑膜波浪状增厚,骨质硬化,痛风结节)

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(关节镜,痛风结晶:关节滑膜病理切片SE染色,滑膜表面覆盖痛风结晶及中性粒细胞:滑膜间质内,肉芽肿)

鉴别诊断

1.类风湿性关节炎

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2.骨关节炎:老年人,膝关节软骨变性/破坏,及关节边缘/软骨下骨质再生,血管翳的形成为骨质增生的慢性刺激引起,程度较轻,相对乏血供,为纤维性血管翳,骨质破坏更局限,与物理性的应力有关。

 

3.滑膜肉瘤关节周围的软组织肿块,同时累及骨及软组织,边界不清,增强扫描显著强化,不均匀,骨质为侵蚀性破坏吸收。


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上图术中,关节镜下可见大量痛风石结晶沉积于软骨表面及滑膜组织上;术中痛风石基本清除干净后,留置关节腔冲洗引流管,予生理盐水持续滴注冲洗。病人麻醉清醒后,双膝疼痛明显改善。

关节镜检查不仅有助于早期明确诊断,而且还可一起行关节清理术,清除软骨表面及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶,并通过大量盐水冲洗关节腔清除关节腔内沉积的尿酸盐结晶,减轻关节内炎症反应,延缓骨性关节炎的发生。

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其原因在于:

① 关节清理和大量的生理盐水冲洗,可迅速降低关节腔尿酸盐含量,从而缓解了高浓度尿酸盐结晶刺激关节内结构而引发的急性炎症反应;

② 去除了关节液中大量的炎性介质;

③ 切除了充血增生及尿酸结晶沉积的滑膜,降低了炎性物质的产生和渗出;

④ 镜下清理痛风石,成形软骨损伤区域,恢复了软骨光洁度,降低了机械磨损效应。


总之,为降低体内尿酸含量,防止关节和软组织进一步破坏,改善关节功能,在坚持基础及内科治疗的前提下,关节镜手术是较为行之有效的方法。不但可早期诊断及治疗痛风性关节炎,还可延缓甚至逆转痛风性关节炎的发展。
而且关节镜手术还具有创伤小、恢复快、并发症少等优点,术后患者疼痛迅速缓解,缩短了治疗疗程和住院时间。

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当然,如果痛风反反复复发作,病程较长的膝关节痛风性关节炎,且没有很好控制的话,就会导致关节软骨破坏严重,久而久之关节功能严重受损,严重影响日常生活。


这种情况就需要进一步手术治疗,如全膝关节置换术。手术可以将痛风破坏的软骨清除,使用人工假体替换已经破坏严重的膝关节,使患者的膝关节重新恢复功能。

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膝关节置换术后X光片


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