【妇科宫腔镜篇】子宫内膜息肉切除术

因异常子宫出血而就诊的患者中，子宫内膜息肉最为常见。

宫腔镜下子宫内膜息肉

子宫内膜息肉目前认为是一种雌激素依赖性疾病。子宫内膜息肉分为未成熟型及成熟型。

源于未成熟型的息肉较多见，雌激素敏感，可持续增殖, 而对孕激素反应差；源于成熟型的息肉较少，对雌、孕激素均有反应，可随月经周期变化，经期可部分甚至全部脱落，有自愈的可能。

内膜息肉可发生于宫腔的不同部位，尤以子宫底部为多见，其对卵巢激素的反应亦有不同, 可导致形态学的多样性。

1、为什么感觉身边很多人都有息肉？和遗传有关吗？

子宫内膜息肉，简单来讲，是一种妇科常见疾病，是子宫局部内膜过度生长造成的，数量可单可多，直径可大可小，可分无蒂或有蒂，发病率约在7.8%~34.9%之间。2015AAGL指南指出子宫内膜息肉的高危因素包括年龄、高血压、肥胖和他莫昔芬的使用。

好了，和遗传没啥关系。七大姑八大姨都有的情况，可能只是碰巧。

2、内膜息肉和雌激素有关系吗？

请看下图：

有！甚至有的人会经历快来月经的时候去做B超，发现较小的“息肉”，其实可能是增厚的子宫内膜，月经刚干净的时候去复查B超，就没了。因为子宫内膜受雌孕激素的影响，每个月规律脱落一次，就造成了每个月来一次的姨妈。

Peng等人对53例绝经前妇女的子宫内膜息肉组织和息肉周围的子宫内膜组织进行了研究，研究结果表明，在子宫内膜息肉组织中，雌激素受体的表达比正常内膜组织中的雌激素受体高。另外，Gul等对25例绝经前子宫内膜息肉患者和25例绝经后子宫内膜息肉患者进行研究、对比发现，绝经后妇女息肉腺体中的雌孕激素受体的表达比基质中的要高很多。

3、长了息肉，会有哪些表现？

小于1 cm的息肉，基本上没啥感觉，做体检的时候才被发现，等慢慢长大了，它就开始作妖了……比如月经失调、月经期延长、月经淋漓不尽、围排卵期出血……

4、长了息肉会不会影响怀孕？

子宫内膜息肉为突入宫腔内的有蒂或无蒂的赘生物，使宫腔内环境发生改变，不利于胚胎的着床。有文献报道，不孕症患者子宫内膜息肉的发病率高达14.89%，而且年龄越大发病的风险增加，在行子宫内膜息肉摘除术后不孕症患者的妊娠孕率可以提高到35%~35%。

5、息肉会不会恶变？

子宫内膜息肉要变坏，也不容易，通常发生率为0%~12.9%，且取决于研究人群。多数学者认为子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加，而绝经前妇女息肉恶变风险似乎很低。但是随着年龄的增长，绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。

疑似子宫内膜病变

6、息肉会不会自愈？

子宫内膜息肉自然消退率高达25%，并且与长度大于1 cm息肉相比，较小的息肉更容易自发消退。

7、哪些情况需要做手术？

有临床症状，如不规则阴道流血；

有出血的绝经后息肉，需要警惕恶变问题，应积极治疗；

不孕症女性切除息肉，可提高自然受孕能力；

试管婴儿前切除息肉，有助于试管婴儿成功率。

目前，宫腔镜下息肉摘除术是最主要的治疗方式，手术安全性高，但不推荐盲目刮宫。一般在月经干净后3~7天进行手术。

8、子宫内膜息肉患者能不能吃黄体酮？

使用孕激素造成激素撤退性内膜剥脱和使用宫内孕激素缓释环来治疗内膜息肉的方法，目前还没有明确的证据支持。2015AAGL指南提出：药物治疗对息肉的作用有限，不推荐药物治疗息肉。对于又大又有症状的息肉而言，宫腔镜切除手术仍然是黄金标准。

9、子宫内膜息肉术后为什么会复发？

术后总体的复发率约2.5%~3.7%，主要是由于息肉生成的病因没有去处，其次是息肉根部没有切干净。

10、如果复发该如何治疗？

如果没有造成阴道流血，没有影响怀孕，可以不处理，更没有必要反复手术。

2011年FIGO将子宫内膜息肉列为异常子宫出血的原因之一，虽然在同一出版物中介绍了子宫肌瘤的分类，但并没有对子宫内膜息肉进行分类。

子宫内膜息肉的分类

子宫内膜息肉也可以按2015年美国生殖学会实践委员会“不孕女性的诊断评估：委员会意见“进行分类。

• 着床的基底：无蒂或有蒂（图1）。

• 着床的位置：宫底、宫角、侧壁、前壁、后壁或子宫峡部（图2）。

• 数目：单个或多个（图3）。

• 形状：球形或圆柱形。

• 组织学：单纯子宫内膜、增生（有或无非典型性）或肿瘤（图4和图5）。

图2. 右侧壁子宫内膜息肉。图3. 多发子宫内膜息肉。  

图4. 子宫内膜息肉瘤样改变。图5. 肿瘤性子宫内膜息肉。

手术步骤

1. 患者膀胱截石位，常规消毒铺巾、妇科检查了解子宫位置大小、暴露夹持宫颈、消毒宫颈管。

2. 用诊断性宫腔镜检查宫颈管及宫腔，了解宫内膜息肉的位置、类型(单发或多发,有蒂或无蒂等)、大小以及宫腔内有无其他合并的病变(图 1、图2)等。

图1  宫内膜多发息肉,蒂部较宽。图2 宫内膜单发息肉,位于宫底左侧,表面充血

3.宫腔镜检查明确诊断后,如果是多发吕闪膜忌闪,可以先用负压吸宫的万法吸副际大部分的宫内膜息肉(图3),一般情况下可以直接在宫腔治疗镜直视下用微型钳从宫内膜息肉蒂部摘除息肉至无残留(图 4）。

图3   所示为图1多发性宫内膜息肉吸宫后宫壁较毛糙,基本无息肉组织残留

4.对于已生育者,可以在扩宫后用环状电极电切宫内膜息肉(图5),由于电切可能对宫内膜热损伤较大,故对于需要生育者应慎用!

图4  为图2所示宫腔治疗镜下用微型钳摘除宫内膜息肉蒂部，术后镜下无残留

图5 宫腔电切镜下用环状电极切除子宫后壁的无蒂的宫内膜息肉(箭头所指)

手术技巧、风险与防范

1.宫腔镜宫内膜息肉切除术相当简单、风险小。很少有水中毒、子宫穿孔等并发症发生。

2.对于多发的宫内膜息肉或者宫腔内息肉标本难以取出,可以配合负压吸宫方法,这样可以加快手术的速度。

术前及术后注意事项