【妇科宫腔镜篇】宫腔内异物取出术

宫腔镜宫腔内异物取出术( transcervical resection of uterine foreign body,TCRF)是利用宫腔镜及其辅助器械在直视下去除宫腔内异物的手术方法。宫腔内异物包括迷路宫内节育器、残留胎骨和胚胎残留组织等。在宫腔镜的直视下操作,定位精确,创伤小,手术过程安全,成功率高,是取出宫内异物的最佳选择。

稽留流产、不全流产、胎盘残留、胎盘粘连、胎盘植入等考虑妊娠物存留宫腔者。

1.详细询问病史,查血β-hCG，排除滋养细胞肿瘤可能。

2.对于稽留流产或胚物残留时间较长的患者术前予以补佳乐3片每天两次,5~7天以软化组织,减轻组织与宫壁的粘连。产后需哺乳的患者除外。对于胎盘残留、胎盘粘连或胎盘植入的患者还可予米索前列醇400μg口服或直肠上药,每天两次,共7天,促进子宫的复旧及残留胎盘组织的排出,同时可扩张宫颈,以利手术操作。

3.对于产后子宫复旧差,子宫大于10周妊娠大小者,宜先促子宫复旧及B超监护下钳夹清除大部分胎盘组织,待子宫复旧后再酌情行宫腔镜处理。

1．常规消毒铺巾、妇科检查了解子宫位置大小、暴露夹持宫颈、消毒宫颈管。

2.用宫腔镜检查宫颈管及宫腔,了解残留妊娠物的位置、大小、宫壁的关系以及宫腔内有无其他合并的病变等(图 1~图 6)。

图1 妊娠物位于宫底部

图2 妊娠物位于左后壁近宫角处

图3 妊娠物残留(暗红色)

图4 妊娠物残留合并宫腔粘连(灰黄色)

图5 大片妊娠物黏附于前壁

图6 大量妊娠物残留并坏死,宫腔内见混浊絮状物,提示感染

3.如残留妊娠物较小且局限,可在治疗性宫腔镜下以微型钳钳夹妊娠物。

4．如残留妊娠物较大,可在B超监护下予卵圆钳定位钳夹大部分妊娠物,并辅以定位负压吸引,待大部分妊娠物已清除,再次置人宫腔镜,微型钳钳夹摘除残留妊娠物。

5．如残留妊娠物较大且粘连紧密,则退出宫腔镜,扩张宫颈管(一般扩张至10号,视所用电切镜而定),直视下置人已安装好环状电极的电切镜,在B超监护下用电切环将妊娠物刮出或切除(对于有生育要求的患者应慎行妊娠物电切,以防宫腔粘连)。

1、子宫穿孔   防范要点如下:

2、水中毒   防范要点如下:

3、邻近器官损伤主要是由于子宫穿孔后没能及时发现,电切到邻近子宫的直肠、肠管、膀胱等组织,防范的要点是及时发现子宫穿孔,发现子宫穿孔应立即停止手术;对于不能排除已经出现了邻近器官损伤的子宫穿孔者应积极检查(如腹腔镜检查等)、及时发现和处理,以免出现危及生命的并发症。

4、子宫出血如术中操作时间过长,子宫收缩不良,可导致较多出血,术中可酌情使用宫缩剂及垂体后叶素,按摩子宫,停止操作。

1.对于可能引起术后宫腔粘连的患者,可留置宫腔气囊管,注人透明质酸钠预防宫腔粘连,并可予人工周期预防宫腔粘连。

2.对于阴道流血时间长,手术时间长的患者,酌情预防性抗感染。

有异常子宫出血、性交困难或继发不孕,怀疑胎骨残留者。

1、充分的宫颈准备 良好的宫颈准备,不仅有利于顺利置入宫腔电切镜,同时对于那些需要配合宫腔内钳夹摘除胎骨的病例而言,松弛的宫颈管使得卵圆钳在宫腔的操作更加方便和安全。

2、宫腔镜专用异物取出钳,备好环状电极电切镜。

1.常规消毒铺巾、妇科检查了解子宫位置大小、暴露夹持宫颈、消毒宫颈管。

2.用宫腔镜检查宫颈管及宫腔,了解残留胎骨的位置、大小、与宫壁的关系以及宫腔内有无其他合并的病变等(图1、图2)。

图1 胎骨残留

图2 胎骨残留

3.扩张宫颈管,对于胎骨较大或长轴与子宫长轴相垂直时,需扩张至11号,宫腔镜定位后,在B超监护下,用卵圆钳夹出或宫腔镜专用异物取出钳取出,或者用宫腔镜电切环带出。有嵌顿者需电切开子宫肌层,然后夹出或电切切除。